USENTA COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 125 MG

Comprimidos recubiertos

(BOSENTÁN )

Otros agentes terapéuticos (V3X9)

VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIFICACIÓN (POSOLOGÍA)

Hipertensión arterial pulmonar:

El tratamiento sólo debe ser iniciado y controlado por un médico experimentado en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar.

Oral inicial 62,5 mg (medio comprimido) dos veces al día durante 4 semanas con posterioridad aumentar hasta la dosis de mantenimiento 125 mg 2 veces al día.

No es necesario el ajuste de dosis con pacientes con insuficiencia renal.

La dosificación en pacientes con moderada insuficiencia hepática debe indicarse con precaución (ver Tabla I).

En pacientes con insuficiencia hepática grave bosentan se encuentra contraindicado.

Dosis mayores de 125 mg no demostraron beneficio y aumentan la posibilidad de alteraciones hepáticas.

Los valores de las aminotransferasas hepáticas deben determinarse antes de iniciar el tratamiento y a intervalos mensuales durante el tratamiento con bosentan. además, los valores de las aminotransferasas deben determinarse 2 semanas después de cualquier aumento en la dosis (ver Tabla II).

Tabla II.

En caso de aparición de síntomas clínicos asociados de lesión hepática, es decir, náuseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal, ictericia, fatiga o aletargamiento inusual, síndrome gripal (artralgia, mialgia, fiebre), deberá interrumpirse el tratamiento y no se considerará la re-introducción de bosentan.

Reinicio del tratamiento: El reinicio del tratamiento con bosentan sólo deberá considerarse si los posibles beneficios del tratamiento con bosentan superan los riesgos potenciales y si los niveles de las aminotransferasas hepáticas están dentro de los valores previos al tratamiento. se recomienda pedir consejo a un hepatólogo.

Los valores de las aminotransferasas hepáticas deben volver a determinarse en los primeros 3 días tras el reinicio, de nuevo transcurridas otras 2 semanas, y siguiendo las recomendaciones anteriores a partir de entonces.

Mujeres en edad fértil: Bosentan debe indicarse en mujeres con test de embarazo negativo y solamente en las que practiquen adecuada contracepción pero sin contraceptivos hormonales incluyendo las formas orales, inyectables, transdérmicas e implantables.

Dosis pediátrica usual: La seguridad y eficacia no ha sido comprobada

Dosis geriátrica: La dosis en este tipo de pacientes debe ser indicada con precaución debido a la mayor frecuencia de problemas geriátricos específicos.

COMPOSICIÓN

Cada COMPRIMIDO RECUBIERTO contiene: Bosentan (como monohidrato).

Croscarmelosa sódica, almidón pregelatinizado, povidona, dióxido de silicio coloidal, celulosa microcristalina, estearil fumarato de sodio, behenato de glicerilo, oxido de hierro amarillo, oxido de hierro rojo, hipromelosa, dióxido de titanio, macrogol, polisorbato, c.s. 125 mg

CONTRAINDICACIONES

• Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

• Child-Pugh Clase B o C, es decir, insuficiencia hepática de moderada a grave.

• Valores basales de aminotransferasas hepáticas, es decir, aspartato aminotransferasa (AST) y/o alanina aminotransferasa (ALT), superiores a 3 veces el límite superior de la normalidad.

• Empleo concomitante de ciclosporina A.

• Embarazo.

• Mujeres en edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo fiable.

REACCIONES ADVERSAS: Ensayos controlados con placebo en HAP primaria (idiopática/familiar) y en HAP asociada a enfermedades del tejido conjuntivo.

En la Tabla siguiente se resumen las reacciones adversas ocurridas en = 3% de los pacientes tratados con bosentan (125 y 250 mg dos veces al día) en ensayos controlados con placebo en hipertensión arterial pulmonar, y que fueron más frecuentes en estos pacientes:

Tabla I.

Solamente se incluyen las reacciones adversas que aparecieron desde el comienzo del tratamiento hasta 1 día de calendario después de finalizar el tratamiento. un paciente puede presentar más de una reacción adversa.

A la dosis de mantenimiento recomendada, o doble de la misma (es decir, 125 ó 250 mg dos veces al día), las reacciones adversas que se produjeron con más frecuencia con bosentan que con placebo (=3% de los pacientes tratados con bosentan, con una diferencia =2%) fueron nasofaringitis, rubor facial, función hepática anormal, edema de extremidades inferiores, hipotensión, palpitaciones, dispepsia, fatiga y prurito. las reacciones adversas que se produjeron en =1% y <3% de estos pacientes, y con más frecuencia con bosentan que con placebo (diferencia de =2%) fueron anemia, reflujo gastroesofágico y hemorragia rectal, todos en un 2,4% con bosentan comparado con un 0% con placebo.

Las interrupciones del tratamiento debidas a reacciones adversas, durante los ensayos clínicos en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, a dosis de 125 y 250 mg dos veces al día, fueron menos frecuentes en los pacientes tratados con bosentan que en los tratados con placebo (5,5% vs 10%, respectivamente).

DESTINO EN EL ORGANISMO (FARMACOCINÉTICA)

Absorción: Biodisponibilidad; aproximadamente 50%, no es afectada por la ingestión de alimentos.

Distribución: Volumen de distribución (Vol d-aproximadamente 18 litros).

Unión proteica: Muy alta (mayor del 98%); unida principalmente a la albúmina.

Biotransformación: Bosentan es metabolizado en el hígado por el citocromo P450 isoenzimas (CYP3A4 y CYP2C9) produciendo dos metabolitos, uno de los cuales el Ro 48-5033, es el farmacologicamente activo y contribuye del 10 al 20 % de la actividad del compuesto original. Bosentan es un inductor del (CYP2C9, CYP3A4 y posiblemente del CYP2C19).

En pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina de 15 a 30 ml por minuto) la concentración plasmática de los tres metabolitos puede incrementarse en aproximadamente 2 veces comparada con pacientes con función renal normal. Esta diferencias no parecen tener significado clínico porque menos del 3 % de la droga administrada se elimina por orina.

Vida Media: Aproximadamente 5 horas.

Tiempo para la concentración pico: Aproximadamente de 3 a 5 horas.

Tiempo de la concentración de estado constante: Aproximadamente 3 a 5 días.

Eliminación: Biliar, seguida al metabolismo hepático. El clearance total después de una simple dosis I.V. es de alrededor de 8 L por hora.

Renal, menos del 3%.

Poblaciones especiales: No se conoce la influencia del género, sexo, raza, peso o edad.

Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática leve (Child- Pugh clase A) no se observaron cambios importantes en la farmacocinética. En el estado estacionario el AUC de bosentan y el AUC del metabolismo activo, Ro 48-5033, fueron un 9% y un 33% más altos respectivamente, en pacientes con insuficiencia hepática leve comparados con los valores abservados en voluntarios sanos. No se ha estudiado la farmacocinética de bosentan en pacientes con insuficiencia hepática clase B o C de Child-Pugh por lo que bosentan está contraindicado en esta población.

Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina de 15-30 ml por minuto) las concentraciones plasmáticas de bosentan disminuyeron en aproximadamente un 10%. Las concentraciones plasmáticas de los metabolitos de bosentan fueron aproximadamente dos veces superiores en estos pacientes en comparación con los valores en voluntarios con función renal normal.

No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. No se tiene experiencia clínica específica en pacientes sometidos a diálisis.

Dadas las propiedades fisicoquímicas y el alto nivel de fijación a proteínas no se espera que Bosentan sea eliminado de la circulación de forma significativa mediante diálisis.

Actividad terapéutica: El bosentan con actividad sobre ambos tipos de receptores, es el (ERA) que más se ha estudiado. Esta indicado en el tratamiento de la hipertensión pulmonar con grado III y IV. Se administra por vía oral con un incremento gradual, se comienza con 62,5 mg (medio comprimido) dos veces al día durante 4 semanas para después alcanzar la dosis máxima de mantenimiento de 125 mg dos veces al día (22,27).

La adición de bosentan al tratamiento habitual de pacientes con hipertensión pulmonar primaria o asociada a patologías del tejido conectivo, mejora la capacidad para realizar ejercicios y los parámetros hemodinámicos; además el riesgo de empeoramiento clínico es significativamente menor.

Aunque es un fármaco bien tolerado se ha observado hepatotoxicidad en algunos pacientes.

Este efecto parece relacionado con las dosis y hace recomendable monitorizar la función hepática durante el tratamiento, así como modificar la dosis en caso de alteraciones enzimáticas.

Bosentan emerge como una promisoria opción terapéutica para el tratamiento de la hipertensión pulmonar primaria y de origen variado.

Debido a que este es administrado oralmente, bosentan ofrece la conveniencia de la dosificación oral por lo que evita las complicaciones y el costo asociado con la medicación intravenosa.

Si bien son necesarios estudios para establecer la seguridad a largo plazo y su eficacia con terapias de combinación, bosentan es por el momento una de las medicaciones de elección para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar.

INTERACCIONES

Bosentan es metabolizado por CYP2C9 y CYP3A-4. La inhibición de estas enzimas puede aumentar las concentraciones en plasma de bosentan (ver ketoconazol). Bosentan es un inductor de CYP3A4 y CYP2C9, consecuentemente las concentraciones en plasma de drogas metabolizadas por estas dos isoenzimas disminuirá cuando bosentan sea coadministrado.

Contraceptivos hormonales: Contraceptivos hormonales incluyendo formas orales, transdermicas e implantables no se deben administrar conjuntamente con bosentan,. Las mujeres deben practicar un método adicional de anticoncepción no hormonal mientras estén medicadas con bosentan.

Ciclosporina A: Su administración conjunta con bosentan produce una disminución en las concentraciones plasmáticas en un 50% y cuando se administraron simultáneamente las concentraciones mínimas iniciales de bosentan en plasma fueron 3 a 4 veces más elevadas que las determinadas después de administrar bosentan solo.

Agentes hipoglucémicos:

• Tacrolimus, sirolimus: La administración concomitante de tacrolimus, o sirolimus, y bosentan no ha sido estudiada en el hombre. Sin embargo, la administración concomitante de tacrolimus, o sirolimus, y bosentan puede producir un incremento de las concentraciones plasmáticas de bosentan, tal como se ha visto con la administración concomitante con ciclosporina A.

La administración concomitante de bosentan, puede producir una reducción en las concentraciones plasmáticas de tacrolimús. Por lo tanto, no se recomienda el uso concomitante de Bosentan y sirolimus o tacrolimús.

• Glibenclamida: La administración simultánea de bosentan disminuyó las concentraciones plasmáticas de glibenclamida (un substrato del CYP3A4) en un 40%, con una posible disminución significativa del efecto hipoglucemiante. Las concentraciones plasmáticas de bosentan también disminuyeron en un 29%. Además, se observó un mayor riesgo de aumento de las aminotransferasas en pacientes tratados con este tratamiento concomitante. Tanto la glibenclamida como el bosentan inhiben el mecanismo de eliminación de sales biliares, lo cual podría explicar la elevación de las aminotransferasas. En relación con esto, no debe emplearse esta combinación. No se dispone de datos de interacción farmacológica con otras sulfonilureas.

• Warfarina: La administración simultánea de bosentan a dosis de 500 mg dos veces al día durante 6 días, redujo las concentraciones plasmáticas de S-warfarina y de R-warfarina en un 29% y 38%, respectivamente. La experiencia clínica de administración concomitante de bosentan con warfarina en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, no produjo cambios clínicos relevantes en el INR (Cociente Normalizado Internacional) o en las dosis de warfarina (valores basales versus finales en los estudios clínicos).

• No es necesario ajustar la dosis de warfarina u otros anticoagulantes orales similares cuando se inicia el tratamiento con bosentan, si bien se recomienda intensificar el control de los valores del INR, especialmente durante la introducción de bosentan y el periodo de incremento de dosis.

• Simvastatina: La administración simultánea de 125 mg de bosentan, dos veces al día, durante 5 días redujo las concentraciones plasmáticas de simvastatina (un sustrato del CYP3A4), y de su metabolito activo, el ß-hidroxiácido, en un 34% y 46%, respectivamente. Las concentraciones plasmáticas de bosentan no se vieron afectadas por la administración concomitante de simvastatina. Debe valorase realizar un control de los niveles de colesterol con el consiguiente ajuste de la dosis.

Sildenafil: La administración concomitante de 125 mg de Bosentan dos veces al día (en estado estacionario) y 80 mg de sildenafil tres veces al día (en estado estacionario), a voluntarios sanos durante 6 días, dio lugar a un descenso del 63% en el AUC de sildenafil y a un aumento del 50% en el AUC de bosentan. Se recomienda precaución en caso de administración concomitante.

Ketoconazol: Ketoconazol coadministrado con bosentan 125 mg dos veces al día, producen una aumento en la concentración en plasma de bosentan de aproximadamente 2 veces; no es necesario un ajuste de la dosis de bosentan pero una aumento de sus efectos debe ser considerado

Digoxina, nimodipina y losartan: Bosentan no ha demostrado interacciones farmacocinéticas con nimodipina y digoxina y losartan no produce efectos significativos sobre los niveles plasmáticos de bosentan.

Alteraciones de los valores de laboratorio: Con los valores fisiológicos de laboratorio.

• Test de la función hepática.

Alanino aminotransferasa(ALT(SGPT)), aspartato aminotransferasa (AST (SSGOT)) bosentan puede producir un aumento de tres veces el valor normal de ambas enzimas y en un 11% de pacientes se acompaña por un aumento de la bilirrubina.

La elevación de las enzimas hepáticas puede producirse tempranamente en el tratamiento, es dosis dependiente y es reversible con la supresión de la medicación.

• Test hematológicos.

Hematocrito y hemoglobina.

Bosentan causa una disminución dosis dependiente del hematocrito y la hemoglobina. El promedio de disminución de la hemoglobina es de 0,9 g/dL y en la mayoría de los casos se presenta dentro de las primeras semanas de tratamiento.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS

Función hepática: La elevación de los valores de aminotransferasas hepáticas, es decir, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa (AST y/o ALT), asociada con bosentan, es dosis-dependiente. Dicha elevación puede deberse en parte a la inhibición competitiva de la eliminación de las sales biliares de los hepatocitos, aunque otros mecanismos, que no han sido claramente establecidos, estén probablemente también involucrados en la aparición de esta alteración de la función hepática.

No se descartan la acumulación de bosentan en los hepatocitos, con la consiguiente citólisis que puede provocar daño hepático grave, o un mecanismo inmunológico.

Si la eliminación de las enzimas hepáticas se acompañan de manifestaciones clínicas sintomáticas de daño hepático (náuseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal, ictericia o fatiga o aumentos de la bilirrubina mayores de 2 veces lo normal) la medicación debe suspenderse.

Concentración de hemoglobina: En el tratamiento con bosentan se ha observado una discreta reducción dosis dependiente en la concentración de hemoglobina. Los descensos en la concentración de hemoglobina relacionados con bosentan no son progresivos, y se estabilizan después de las primeras 4-12 semanas de tratamiento. Se recomienda determinar la concentración de hemoglobina antes de iniciar el tratamiento, mensualmente durante los primeros 4 meses, y trimestralmente a partir de entonces. Si se observase un descenso clínicamente significativo en la concentración de hemoglobina, se deben realizar una evaluación e investigación adicionales para determinar la causa y necesidad de tratamiento específico.

Uso en mujeres en edad fértil: El tratamiento con bosetan no debe ser iniciado en mujeres en edad fértil a menos que utilicen un método anticonceptivo fiable y que el resultado de la prueba de embarazo previa al tratamiento sea negativo. Se recomienda realizar pruebas de embarazo mensuales durante el tratamiento con Bosetan.

Retención de líquidos: En pacientes en tratamiento por insuficiencia cardiaca congestiva han agravado su situación clínica debida a aumento de peso y edemas en miembros inferiores que ocurren después del tratamiento con bosentan durante las primeras 4 a 5 semanas. Estos pacientes necesitan control de líquidos, diuréticos y hospitalización en caso de descompensación grave.

Carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y trastornos de la fertilidad:

• Embarazo: Estudios realizados en animales han demostrado toxicidad reproductora (teratogénesis, embriotoxicidad). Los datos sobre el uso de Bosentan en mujeres embarazadas son limitados y proceden de unos pocos casos recibidos durante el periodo de uso post-autorización. El riesgo potencial para el ser humano sigue siendo desconocido, por lo que se debe considerar que bosentan es potencialmente teratógeno en el ser humano, y no se debe utilizar durante el embarazo. Las mujeres no deberán quedar embarazadas durante por lo menos 3 meses después de finalizar el tratamiento con bosentan. Bosentan está contraindicado en el embarazo.

Las mujeres en edad fértil deben usar un método anticonceptivo fiable durante el tratamiento con bosentan y durante por lo menos 3 meses después de finalizado el tratamiento. Bosentan puede neutralizar el efecto de los anticonceptivos hormonales. Así pues, las mujeres en edad fértil no deberán usar anticonceptivos hormonales (incluidas las formas orales, inyectables, transdérmicas e implantables) como único método anticonceptivo, sino que deberán emplear otro método adicional o alternativo fiable de anticoncepción. Se recomienda realizar pruebas de embarazo mensuales durante el tratamiento con bosentan.

Las mujeres que queden embarazadas mientras reciben tratamiento con bosentan deben ser informadas de los posibles riesgos para el feto.

• FDA Embarazo Categoría X.

• Uso durante la lactancia: Se desconoce si bosentan se excreta en la leche humana. Debe aconsejarse a las mujeres en período de lactancia tratadas con bosentan que interrumpan la lactancia.

PRESENTACIÓN: Envases conteniendo 30 y 60 comprimidos recubiertos de 125 mg.

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