TRINORDIOL

Grageas

(ETINILESTRADIOL LEVONORGESTREL )

Formulaciones monofásicas con < 50 mcg de estrógenos (G3A1)

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN

Como tomar TRINORDIOL: Las grageas se deben tomar en el orden indicado en el envase para cada día y alrededor de la misma hora. Se tomará una gragea diariamente por 21 días consecutivos. Cada envase subsiguiente se comienza un día después del intervalo de 7 días sin grageas. Un sangrado por deprivación usualmente comienza dentro de los 2-3 días después de la última gragea de TRINORDIOL y puede que no haya finalizado antes de comenzar el próximo envase.

Como comenzar TRINORDIOL:

• No precedido por el uso de un anticonceptivo hormonal (en ciclo pasado) La primera gragea debe tomarse el primer día del ciclo menstrual. (Es decir, el primer día de su sangrado menstrual). El primer ciclo se recomienda un método anticonceptivo no hormonal de respaldo (tales como, preservativo, espermicidas, diafragma).

• Cambiando desde otro Anticonceptivo Oral Combinado (AOC) Debe hacerlo al día siguiente del intervalo habitual sin grageas o con grageas del anticonceptivo oral combinado anterior.

• Cambiando de un método de progestágeno solo (minipíldora, inyección, implante). Minipíoldora: se comenzará a usar TRINORDIOL al día siguiente de haber discontinuado el producto anterior. Implante: se comenzará a usar TRINORDIOLal día siguiente de la remoción del implante. Inyectable: se comenzará con TRINORDIOL el día que debiera aplicarse la próxima inyección. Las usuarias deberán utilizar en todas estas situaciones un método anticonceptivo de tipo mecánico (preservativo, espermicida, diafragma, etc.) durante los primeros siete días de la toma de las grageas de TRINORDIOL.

• Después de un aborto de primer trimestre. Se comenzará a tomar TRINORDIOL inmediatamente. No se necesitan medidas anticonceptivas adicionales.

• Después de un parto o de un aborto de segundo trimestre. Ya que el período post-parto inmediato se asocia con un aumento del riesgo de tromboembolismo, los AOCs se deben comenzar no antes de 28 días después de un parto en mujeres que no estén amamantando o posterior a un aborto de segundo trimestre. Se deberá utilizar un método anticonceptivo mecánico adicional (preservativo, espermicida, diafragma, etc.) durante los primeros 7 días. Previo al inicio de la toma de los anticonceptivos orales combinados, debe excluirse un embarazo, o bien esperar por el primer período menstrual (Ver Advertencias, tromboembolismo y embarazo o lactancia).

Manejo de grageas olvidadas: La confiabilidad anticonceptiva se puede reducir si las grageas de TRINORDIOL se olvidan. Si se olvidaron las grageas de TRINORDIOL y la relación tuvo lugar en la semana anterior a que las píldoras se olvidaron, se debe considerar la posibilidad de embarazo.

Si se olvida de tomar una gragea de TRINORDIOL pero han pasado menos de 12 horas, ésta se debe tomar tan pronto como se recuerde. Las demás grageas se deben tomar a la hora usual.

Si se olvida de tomar una gragea de TRINORDIOL y han pasado más de 12 horas o si olvida más de una gragea de TRINORDIOL la protección anticonceptiva se puede reducir. La última gragea olvidada se debe tomar tan pronto como se recuerde, aún si esto significa tomar dos grageas en un día. Las demás grageas se deben tomar a la hora usual. Además, se debe usar un método anticonceptivo de respaldo durante el resto del tratamiento.

Advertencia en caso de vómitos: La aparición de transtornos digestivos dentro de las 3 - 4 horas posteriores a la toma de la gragea, tales como vómitos o diarrea intensa, puede originar una ineficacia transitoria del método.

Si estos episodios se repitieran, se debería usar un método anticonceptivo alternativo (preservativo, espermicida, etc) hasta el comienzo de un nuevo envase.

CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Y DURACIÓN: Almacenar en ambiente con temperatura controlada (15-30 ° C) lejos del calor excesivo y humedad. Duración: 36 meses.

CONTRAINDICACIONES

Los AOCs no se deben usar en mujeres con alguna de las siguientes condiciones:

• Trombosis de venas profundas (actual o histórico).

• Tromboembolismo (actual o histórico).

• Enfermedad de arteria coronaria o cerebrovascular.

• Diabetes con involucración vascular.

• Enfermedad ocular de origen vascular.

• Enfermedades cardiovasculares; hipertensión (no controlada), transtornos del ritmo cardiaco capaces de generar una trombosis, vulvopatias.

• Carcinoma de mama conocido o sospechado; u otra neoplasia estrógeno dependiente conocida o sospechada.

• Carcinomo uterino.

• Adenomas o carcinomas hepáticos o enfermedad al hígado activa, tan prolongada como que la función del hígado no retorne a lo normal.

• Embarazo conocido o sospechado.

• Sangramiento genital anormal de diagnóstico no precisado.

• Hipersensibilidad a alguno de los componentes de TRINORDIOL.

DESCRIPCIÓN

Ingredientes activos: Cada GRAGEA de color marrón contiene: Etinilestradiol (EE) 30 mcg; levonorgestrel (Ng) 50 mcg.

Cada GRAGEA de color blanco contiene: Etinilestradiol (EE) 40 mcg; levonorgestrel (Ng) 75 mcg.

Cada GRAGEA de color amarillo contiene: Etinilestradiol (EE) 30 mcg; levonorgestrel (Ng) 125 mcg.

Clase terapéutica/Farmacológica: Anticonceptivo oral combinado AOC estrógeno-progestina.

Dosis/Método de administración: Grageas para uso oral.

Composición y características farmacéuticas: Etinilestradiol es el 19-nor-17ƒÑ-pregna-1,3,5(10)-trien-20-ino-3,17-diol y levonorgestrel es el (-)-13-etil-17-hidroxi-18,19-dinor-17ƒÑ-pregna-4-en-20-in-3ona.

Características físicas: Etinilestradiol es un polvo cristalino e inodoro, de color blanco a blanco cremoso. Es insoluble en agua y soluble en alcohol, cloroformo, éter, aceites vegetales y soluciones acuosas de hidróxidos de álcali. Levonorgestrel es un polvo cristalino de color blanco e inodoro. Es prácticamente insoluble en agua, levemente soluble en alcohol, acetona, éter, y soluble en cloroformo.

Naturaleza y contenido del envase: Envase con 21 grageas de TRINORDIOL 6 de ellas compuestas de 50 mcg de levonorgestrel y 30 mcg de etinilestradiol, 5 de ellas compuestas de 75 mcg de levonorgestrel y 40 mcg de etinilestradiol y 10 de ellas compuestas de 125 mcg de levonorgestrel y 30 mcg de etinilestradiol.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas están mencionadas en la tabla por categoría de frecuencia CIOMS:

Muy común: ³10%

Común: ³1% y < 10%

Poco común: ³0,1% y <1%

Raro: ³0,01% y <0,1%

Muy raro: <0,01%

El uso de los AOCs ha sido asociado con:

• Riesgo incrementado de eventos tromboemboticos y tromboembolicos venosos y arteriales, incluyendo infarto al miocardio, accidente vascular, trombosis venosa y embolismo pulmonar.

• Riesgo incrementado de neoplasia intraepitelial cervical y cáncer cervical.

• Riesgo incrementado de diagnóstico de cáncer de mama.

EMBARAZO

Extensos estudios epidemiológicos han revelado que no hay un aumento del riesgo de defectos de nacimiento en niños nacidos de mujeres que usaron AOCs previo al embarazo. Los estudios tampoco sugieren un efecto teratogénico, particularmente en lo que se refiere tanto a anomalías cardíacas como a defectos en la reducción de miembros, cuando se toman inadvertidamente durante la etapa temprana del embarazo. (Ver también Contraindicaciones).

LACTANCIA

Se han detectado mínimas cantidades de esteroides y/o metabolitos de anticonceptivos en la leche materna y se han observado algunas reacciones adversas en los lactantes tales como ictericia e hipertrofia mamaria. Los anticonceptivos orales combinados pueden alterar la lactancia disminuyendo la cantidad y modificando la composición de la leche materna. Si la mujer desea amamantar, deberá proponérsele otro tipo de método anticonceptivo.

FARMACOCINÉTICA

Levonorgestrel:

a. Absorción: Se absorbe rápida y completamente desde el tracto gastrointestinal.

b. Distribución: Está sujeto a un mínimo metabolismo de primer paso y después de la administración oral es casi completamente biodisponible.

c. Metabolismo: Levonorgestrel se metaboliza principalmente por reducción del anillo A seguido de una glucuronidación.

d. Eliminación: La mayoría de una dosis oral de levonorgestrel se elimina como conjugados de glucorónido o sulfato con porciones considerablemente más pequeñas que aparecen como metabolitos libres. Aproximadamente 43-45% del levonorgestrel se elimina en la orina y aproximadamente 32% en las heces (33%).

Etinilestradiol:

a. Absorción: Se absorbe rápida y completamente desde el tracto gastrointestinal.

b. Distribución: Experimenta un extenso metabolismo de primer paso. La biodisponiblidad media es de alrededor de 45% con marcada variación interindividual. Etinilestradiol está altamente ligado a la albúmina e induce un incremento en la concentración plasmática del SHBG.

c. Metabolismo: Etinilestradiol se metaboliza primariamente por hidroxilación aromática, pero se forman una amplia variedad de metabolitos hidroxilados y metilados; y éstos están presentes como metabolitos libres y como conjugados con glucurónido y sulfato. El etinilestradiol conjugado se excreta en la bilis y está sujeto a recirculación enterohepática.

d. Eliminación: Alrededor del 40% de la droga se excreta en la orina y el 60% se elimina en las heces. La vida media de eliminación de etinilestradiol es aproximadamente 10 horas.

INDICACIÓN

Prevención del embarazo.

Tratamiento de la dismenorrea e irregularidades menstruales.

MODO DE ACCIÓN

Los AOCs actúan por supresión de las gonadotropinas. Aunque el mecanismo primario de esta acción es la inhibición de la ovulación, otras alteraciones incluyen cambios en el moco cervical (que aumenta la dificultad de la entrada de los espermios al útero) y el endometrio (que reduce la probabilidad de implantación).

INTERACCIONES

Las interacciones entre etinilestradiol (EE) y otras sustancias puede llevar a disminución a incremento en las concentraciones séricas de EE, respectivamente. Las concentraciones séricas disminuidas de EE puede causar una incidencia incrementada de sangrado por disrupcción y irregularidades menstruales y posiblemente puede reducir la eficacia de los AOCs. Durante el uso concomitante de productos que contengan EE y sustancias que puedan llevar a concentraciones séricas disminuidas de EE, se recomienda que un método se use un método no hormonal de control de la natalidad de respaldo (tales como preservativos y espermicida), además de la toma diaria de TRINORDIOL.En el caso del uso prolongado de tales sustancias los AOCs no deben ser considerados el anticonceptivo primario. Después de la discontinuación de sustancias que pueden llevar a disminución de las concentraciones séricas de EE, se recomienda el uso de un método de respaldo no hormonal por al menos 7 días. El uso prolongado de un método de respaldo es aconsejable después de la discontinuación de sustancias que lleven a la inducción de enzimas hepáticas microsomales, lo que resulta en una disminución de concentraciones séricas de EE. Puede algunas veces tomar varias semanas hasta que la inducción de la enzima haya bajado completamente, dependiendo de la dosis, duración de uso rango de eliminación de las sustancias inducidas. Ejemplos de sustancias que pueden llevar a disminución de concentraciones séricas de EE: Cualquier sustancia que reduzca el tiempo de transito intestinal y por lo tanto la absorción de EE. Sustancias que induzcan las enzimas hepáticas microsomal, tales como rifampicina, rifabutin, barbitúricos, primidona, fenilbutazona, fenitoína, griseofulvina, topiramate, algunos inhibidores de proteasa, modafinil. Perforación hipérica, también conocida como hierba de St. Jones y ritonavir (posiblemente por inducción de enzimas microsomales hepáticas). Ciertos antibióticos (ej. Ampicilina y otras penicilinas, tetraciclinas) , por una disminución de la circulación enterohepática de los estrógenos. Ejemplos de sustancias que pueden aumentar las concentraciones séricas de EE: Atorvastatina. Inhibidores competitivos por sulfatación en las paredes gastrointestinales, tales como ácido ascórbico (vitamina C) y paracetamol (acetaminofen). Sustancias que inhiben el citocromo P 450 3A4 isoenzimas tales como indinavir, fluconazole y troleandromicina.* La troleandomicina puede aumentar el riesgo de colestasis intrahepática durante la coadministración con AOCs El EE puede interferir con el metabolismo de otras drogas por inhibición de enzimas microsomales hepáticas o por inducción de conjugación de drogas hepáticas, particularmente glucorinidación. De acuerdo, con las concentraciones de plasma y tejido puede estar disminuido o aumentado (ej. Ciclosporina, teofilina, corticosteroides) Se ha reportado que el uso de anticonceptivos en pacientes tratados con flunarizina aumenta el riesgo de glaucorrea. Se debe consultar la información prescritiva de medicamentación concomitante para identificar las potenciales interacciones. * Aunque ritonavir es un inhibidor del citocromo P 450 3A4, se ha mostrado que el tratamiento con ritonavir disminuye las concentraciones séricas (ver arriba).

ADVERTENCIAS ESPECIALES

El hábito de fumar aumenta el riesgo de efectos colaterales cardiovasculares serios al usar AOC. Este riesgo aumenta con la edad y con el tabaquismo excesivo (en estudios epidemiológicos fumar 15 o más cigarrillos al día se asoció con un riesgo significativamente aumentado) y es muy acentuado en mujeres sobre los 35 años de edad. A las mujeres que usan anticonceptivos orales se les debe recomendar seriamente que no fumen.

Tromboembolismo y trombosis arterial y venosa: El empleo de anticonceptivos orales combinados está asociado con un mayor riesgo de episodios tromboembólicos y trombóticos arteriales y venosos. El médico debe estar alerta a las más precoces manifestaciones de esta patología (tromboflebitis, embolismo pulmonar, insuficiencia cerebrovascular, hemorragia cerebral, trombosis cerebral, oclusión coronaria, trombosis retiniana, trombosis mesentérica). La droga debe ser discontinuada inmediatamente si cualquiera de estas patologías se sospecha o se inicia. Algunos estudios epidemiológicos indican que la utilización de anticonceptivos orales con 50 ƒÝg o más de etinilestradiol pueden estar asociados con un mayor riesgo de este tipo de episodios que el uso de aquellos anticonceptivos orales con menores dosis de etinilestradiol. Minimizando la exposición a los estrógenos y progestinas se está de acuerdo con los buenos principios terapéuticos. Para cualquier combinación particular de estrógeno/progestina, el régimen de dosis prescrito debe ser uno que contenga la mínima cantidad de estrógeno y progestina que es compatible con una tasa baja de fallas y las necesidades individuales de la paciente. Las nuevas usuarias de AOCs deben comenzar con preparaciones que contengan menos de 50 ƒÝg de estrógenos. Infarto al miocardio: Un aumento del riesgo de infarto al miocardio se ha atribuido al uso de AOC. Este riesgo está principalmente en fumadoras o en mujeres con otros factores de riesgo destacados para enfermedad de arteria coronaria tales como hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad mórbida, y diabetes.

El riesgo es muy bajo a los 30 años de edad. Se ha demostrado que el fumar en combinación con el uso de AOC contribuye sustancialmente a la incidencia de infarto al miocardio en las usuarias mayores de treinta años, y el tabaquismo explica la mayoría de los casos de exceso. Se ha demostrado que las tasas de mortalidad asociadas con la enfermedad circulatoria entre las mujeres que usan AOCs aumentan sustancialmente en las fumadoras sobre los 35 años y en las no fumadoras sobre los 40 años. Los AOCs se deben usar con cautela en mujeres con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Tromboembolismo y trombosis venosa: El uso de AOCs incrementa el riesgo de eventos tromboembólicos y trombosis venosa. Los eventos informados incluyen trombosis de venas profundas y embolismo pulmonar. El riesgo de episodios tromboembólicos y trombóticos venosos es mayor con el empleo de anticonceptivos orales combinados que sin ellos. El riesgo es mayor durante el primer año de empleo de anticonceptivos orales combinados. Este riesgo es inferior al de episodios tromboembólicos y trombóticos venosos asociados con el embarazo, estimado en 60 casos por 100.000 mujeres-años.

La tromboembolia venosa es fatal en el 1-2% de los casos.

El riesgo de episodios tromboembólicos y trombosis venosa aumenta mas en mujeres con predisposición a la tromboembolia y trombosis venosa. Se recomienda precaución cuando se prescriban anticonceptivos orales combinados a este tipo de usuarias. Ejemplos de condiciones predisponentes para trombosis venosa y tromboembolismo son: Ciertas tromboembofilias heredadas o adquiridas (la presencia de una tromboembofilia heredada puede estar indicada por un historial familiar de eventos tromboemboticos/tromboembólicos) Obesidad. Cirugía o lesión aumentado riesgo de trombosis.Parto reciente o aborto de segundo trimestre . Inmovilización prolongada Edad avanzada: El riesgo relativo de complicaciones tromboembolicas post operativas ha sido informado de 2 a 4 veces con el uso de AOCs. El riesgo relativo de trombosis venosa en mujeres con condiciones predisponentes es dos veces que en las mujeres sin estas condiciones. Si es posible, los AOCs deben ser discontinuados. Por cuatro semanas previas a y por dos semanas después de la cirugía electiva con riesgo aumentado de trombosis y Durante una inmovilización prolongada.

Lesiones oculares: Se han informado casos de trombosis retinal durante el uso de AOCs, lo cual puede llevar a una pérdida parcial o total de la visión.

Si hay signos y síntomas de cambios en la visión tales como, aparición de proptosis o diplopia; edema de la papila; o lesión vascular retiniana, los AOC se deben discontinuar con evaluación inmediata de la causa.

Presión arterial: Se ha informado un aumento en la presión arterial en mujeres que toman AOCs, En algunas, la hipertensión puede aparecer a los pocos meses de uso. En el primer año de uso, la prevalencia de mujeres con hipertensión es baja, pero la incidencia va aumentando con el aumento de exposición al uso. La edad también está fuertemente relacionada con el desarrollo de hipertensión durante el uso de anticonceptivos orales. Mujeres que presentaron hipertensión previa durante el embarazo podrían estar más expuestas a desarrollar una elevación de su tensión arterial al recibir anticonceptivos orales. Si la presión arterial sube mucho, la droga debe ser discontinuada. Algunos estudios han demostrado que la incidencia de la hipertensión se incrementa con el aumento de la cantidad de progestágenos. A aquellas mujeres con historia de hipertensión, hipertensión relacionada a diversas enfermedades y enfermedad renal se les deberá aconsejar utilizar otro método de anticoncepción. Si las usuarias con hipertensión eligen utilizar anticonceptivos orales combinados deberán ser controladas cuidadosamente y si se observara una significativa elevación de la presión sanguínea, los anticonceptivos orales combinados deberán ser discontinuados. La mayoría de las mujeres con presión arterial elevada en esas circunstancias, retornan a los valores normales luego de suspender los anticonceptivos orales combinados, no habiéndose hallado posteriormente diferencia entre las cifras tensionales en las usuarias y no usuarias.

Carcinoma de los organos reproductivos: Algunos estudios sugieren que el uso de AOC se ha asociado con un aumento del riesgo de neoplasia cervical intraepitelial en algunas poblaciones de mujeres. Sin embargo, continúa siendo controversia la extensión en la cual tales hallazgos pueden ser debido a diferencias en el comportamiento sexual y otros factores. En el caso de sangramiento anormal no diagnosticado, se indican las adecuadas medidas de diagnóstico. Un meta-analisis de 54 estudios epidemiológicos mostró que existe un leve incremento del riesgo relativo (RR = 1.24) de tener cáncer de mama diagnosticado en mujeres que están usando AOCs actualmente comparado con las que nunca lo han usado. El aumento del riesgo desaparece gradualmente en el curso de los 10 años después de la cesación del uso de AOC. Estos estudios no proporcionan evidencia de causalidad. Los patrones observados de aumento del riesgo de diagnóstico de cáncer de mama se pueden deber a la detección temprana del cáncer de mama en usuarias de AOC, los efectos biológicos de los AOCs, o una combinación. de ambos. Debido a que el cáncer de mama es raro en mujeres menores de 40 años de edad, el número excesivo de cáncer de mama diagnosticado en las usuarias de AOCs actuales y recientes es pequeño en relación al riesgo de vida del cáncer de mama. El cáncer de mama diagnosticado en las siempre usuarias tiende a ser clínicamente menos avanzado que los cánceres diagnosticados en las nunca usuarias.

Neoplasia hepática/Enfermedad de la vesícula: En muy raros casos los adenomas hepáticos y en casos extremadamente raros el carcinoma hepatocelular puede estar asociado con el uso de AOC, el riesgo parece aumentar con la duración del uso de los AOC. La ruptura de los adenomas hepáticos puede causar muerte a través de una hemorragia intra-abdominal. Esto se ha reportado tanto en usuarias tanto a corto como a largo plazo. Estas lesiones pueden presentarse como una masa abdominal o con signos o síntomas de abdomen agudo y deben ser considerados si la paciente presenta dolor y sensibilidad abdominal o evidencia de sangramiento intra-abdominal. Las mujeres con una historia de AOC relacionada con colestasis o mujeres con colestasis durante el embarazo sean mas propensas a tener esta condición con el uso de los AOC. Si estas pacientes reciben AOC deberán ser monitoreadas cuidadosamente y si estas condiciones recurren, los AOC deben ser discontinuados.

Cefalea: La aparición o exacerbación de migraña o desarrollo de cefalea con un nuevo patrón que es recurrente, persistente o severo requiere la discontinuación de los AOCs y evaluación de la causa. Las usuarias con migraña (particularmente migraña con aura) que toman ACOs puede estar en un riesgo aumentado de desarrollar accidente vascular.

OTRA INFORMACIÓN

Lista de excipientes: Lactosa; almidón resecado; almidón de maíz; poli-N-vinilpirrolidona 25000; talco; estearato de magnesio; sacarosa; poli-N-vinilpirrolidona 700000; polietilenglicol 600; carbonato de calcio; cera E; dióxido de titanio; glicerina; dióxido de hiero amarillo y rojo.

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PRECAUCIONES

Examen médico: Previa a la toma de anticonceptivos orales combinados debe realizarse una historia médica personal y familiar completa y examen físico El examen físico debe incluir con especial atención la presión sanguínea, mamas, abdomen y órganos pélvicos, incluyendo citología cervical, y exámenes de laboratorio relevantes. Este exámen deberá ser repetido durante el uso de anticonceptivos orales combinados. En el caso de un sangrado vaginal anormal persistente o recurrente no diagnosticado, se deben conducir las medidas de diagnóstico apropiadas para descartar malignidad. Las mujeres con una historia familiar importante de cáncer de mama o que tienen nódulos mamarios se deben monitorizar con particular cuidado.

Efectos lipídicos y carbohidratos: En un porcentaje significativo de usuarias de anticonceptivos orales se ha observado una disminución de la tolerancia a la glucosa; Debido a esto las pacientes con tolerancia reducida a la glucosa o diabéticas deben ser cuidadosamente controladas mientras los reciben ACOs. En pacientes que reciben preparados con estrógenos se ha observado también elevaciones significativas de los trigliceridos plásmaticos que puden dar origen a una pancratitis.

Una pequeña proporción de mujeres pueden padecer una persistente hipertrigliceridemia mientras estén utilizando anticonceptivos orales combinados. Los estrógenos aumentan las lipoproteínas séricas de alta densidad (HDL) mientras que con muchas formulaciones a base de progestágenos se ha informado una disminución de estas lipoproteínas. Algunos progestágenos pueden elevar las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y por lo tanto dificultar el control de las hiperlipidemias. El efecto neto de la utilización de un anticonceptivo oral combinado depende tanto del equilibrio alcanzado entre las dosis de estrógenos y progestágenos como de la naturaleza y dosis absoluta de progestágenos empleados en el anticonceptivo. Deberá considerarse la proporción de ambas hormonas en la elección de un anticonceptivo oral combinado. Se aconseja un control cercano en aquellas mujeres tratadas por hiperlipidemia que decidan emplear un ACO.

Sangrado genital: En algunas mujeres el sangrado por deprivación puede no ocurrir durante el intervalo libre de grageas. Si los AOC no han sido tomados de acuerdo a la dirección previa al primer sangramiento por deprivación omitido, o si se omiten dos sangramientos por deprivación consecutivos, la posibilidad de embarazo debe ser evaluada. Un sangrado por disrupcción/spotting puede ocurrir en las mujeres que toman AOCs, especialmente durante los primeros tres meses de uso. El tipo y dosis de progestina pueden ser importantes. Si este sangramiento persiste o recurre se deben considerar causas no hormonales y las medidas de diagnóstico adecuadas pueden ser indicadas para descartar embarazo, infección, malignicidad y otras condiciones. Si la patología ha sido excluida, continuar el uso de AOC o cambiar a otra formulación puede resolver el problema. Algunas mujeres pueden encontrar amenorrea post-gragea (posiblemente con anovulación) o oligomenorrea, especialmente cuando tal condición estaba pre-existente.

Depresión: Los anticonceptivos orales combinados pueden favorecer la aparición de episodios depresivos en algunas usuarias. Deberá suspenderse la medicación y usar un método alternativo de anticoncepción en procura de determinar si los síntomas están relacionados con la utilización de estas drogas. Mujeres con historia de depresión deben ser observadas cuidadosamente, y la droga discontinuada si la depresión reapareciera.

Otros función hepática: La disfunción hepática aguda o crónica puede necesitar la discontinuación del uso de AOC hasta que la función hepática retorne a lo normal. Las hormonas esteroides pueden ser pobremente metabolizadas en las usuarias con insuficiencia hepática.

Niveles de folato: Los niveles séricos de folato se pueden reducir por la terapia con AOC. Esto puede ser de importancia clínica si una mujer se embaraza inmediatamente después de discontinuar los AOCs, ya que tiene mayor posibilidad de desarrollar una deficiencia de folato y complicaciones.

Retención de líquidos: Los anticonceptivos orales combinados deben ser prescriptos con precaución en usuarias en quienes puede agravarse la retención de líquidos. Mujeres con disfunción cardíaca o renal, trastornos convulsivos, migraña o asma, requieren observación cuidadosa, ya que estas condiciones pueden ser exacerbadas por la retención hídrica. Las pacientes deben ser aconsejadas que este producto no protege contra la infección por HIV (SIDA) u otras enfermedades de transmisión sexual.

La diarrea puede aumentar la motilidad gastrointestinal y reducir la absorción de la hormona. Bajo la influencia de anticonceptivos orales conteniendo estrógenos, los leiomas uterinos preexistentes pueden aumentar de tamaño, igualmente se pude producir hiperplasia gingival con predisposición al sangramiento y/o tendencia a la asteitis alveolar después de una extracción dentaria.

Las usuarias de anticonceptivos orales pueden presentar alteraciones del metabolismo normal del triptófano, lo que puede producir una deficiencia relativa de piridoxina.

La significación clínica de este hecho aún está por determinarse.

ADVERTENCIAS ESPECIALES

El hábito de fumar aumenta el riesgo de efectos colaterales cardiovasculares serios al usar AOC. Este riesgo aumenta con la edad y con el tabaquismo excesivo (en estudios epidemiológicos fumar 15 o más cigarrillos al día se asoció con un riesgo significativamente aumentado) y es muy acentuado en mujeres sobre los 35 años de edad. A las mujeres que usan anticonceptivos orales se les debe recomendar seriamente que no fumen.

Tromboembolismo y trombosis arterial y venosa: El empleo de anticonceptivos orales combinados está asociado con un mayor riesgo de episodios tromboembólicos y trombóticos arteriales y venosos. El médico debe estar alerta a las más precoces manifestaciones de esta patología (tromboflebitis, embolismo pulmonar, insuficiencia cerebrovascular, hemorragia cerebral, trombosis cerebral, oclusión coronaria, trombosis retiniana, trombosis mesentérica). La droga debe ser discontinuada inmediatamente si cualquiera de estas patologías se sospecha o se inicia. Algunos estudios epidemiológicos indican que la utilización de anticonceptivos orales con 50 ƒÝg o más de etinilestradiol pueden estar asociados con un mayor riesgo de este tipo de episodios que el uso de aquellos anticonceptivos orales con menores dosis de etinilestradiol. Minimizando la exposición a los estrógenos y progestinas se está de acuerdo con los buenos principios terapéuticos. Para cualquier combinación particular de estrógeno/progestina, el régimen de dosis prescrito debe ser uno que contenga la mínima cantidad de estrógeno y progestina que es compatible con una tasa baja de fallas y las necesidades individuales de la paciente. Las nuevas usuarias de AOCs deben comenzar con preparaciones que contengan menos de 50 ƒÝg de estrógenos. Infarto al miocardio: Un aumento del riesgo de infarto al miocardio se ha atribuido al uso de AOC. Este riesgo está principalmente en fumadoras o en mujeres con otros factores de riesgo destacados para enfermedad de arteria coronaria tales como hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad mórbida, y diabetes.

El riesgo es muy bajo a los 30 años de edad. Se ha demostrado que el fumar en combinación con el uso de AOC contribuye sustancialmente a la incidencia de infarto al miocardio en las usuarias mayores de treinta años, y el tabaquismo explica la mayoría de los casos de exceso. Se ha demostrado que las tasas de mortalidad asociadas con la enfermedad circulatoria entre las mujeres que usan AOCs aumentan sustancialmente en las fumadoras sobre los 35 años y en las no fumadoras sobre los 40 años. Los AOCs se deben usar con cautela en mujeres con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Tromboembolismo y trombosis venosa: El uso de AOCs incrementa el riesgo de eventos tromboembólicos y trombosis venosa. Los eventos informados incluyen trombosis de venas profundas y embolismo pulmonar. El riesgo de episodios tromboembólicos y trombóticos venosos es mayor con el empleo de anticonceptivos orales combinados que sin ellos. El riesgo es mayor durante el primer año de empleo de anticonceptivos orales combinados. Este riesgo es inferior al de episodios tromboembólicos y trombóticos venosos asociados con el embarazo, estimado en 60 casos por 100.000 mujeres-años.

La tromboembolia venosa es fatal en el 1-2% de los casos.

El riesgo de episodios tromboembólicos y trombosis venosa aumenta mas en mujeres con predisposición a la tromboembolia y trombosis venosa. Se recomienda precaución cuando se prescriban anticonceptivos orales combinados a este tipo de usuarias. Ejemplos de condiciones predisponentes para trombosis venosa y tromboembolismo son: Ciertas tromboembofilias heredadas o adquiridas (la presencia de una tromboembofilia heredada puede estar indicada por un historial familiar de eventos tromboemboticos/tromboembólicos) Obesidad. Cirugía o lesión aumentado riesgo de trombosis.Parto reciente o aborto de segundo trimestre . Inmovilización prolongada Edad avanzada: El riesgo relativo de complicaciones tromboembolicas post operativas ha sido informado de 2 a 4 veces con el uso de AOCs. El riesgo relativo de trombosis venosa en mujeres con condiciones predisponentes es dos veces que en las mujeres sin estas condiciones. Si es posible, los AOCs deben ser discontinuados. Por cuatro semanas previas a y por dos semanas después de la cirugía electiva con riesgo aumentado de trombosis y Durante una inmovilización prolongada.

Lesiones oculares: Se han informado casos de trombosis retinal durante el uso de AOCs, lo cual puede llevar a una pérdida parcial o total de la visión.

Si hay signos y síntomas de cambios en la visión tales como, aparición de proptosis o diplopia; edema de la papila; o lesión vascular retiniana, los AOC se deben discontinuar con evaluación inmediata de la causa.

Presión arterial: Se ha informado un aumento en la presión arterial en mujeres que toman AOCs, En algunas, la hipertensión puede aparecer a los pocos meses de uso. En el primer año de uso, la prevalencia de mujeres con hipertensión es baja, pero la incidencia va aumentando con el aumento de exposición al uso. La edad también está fuertemente relacionada con el desarrollo de hipertensión durante el uso de anticonceptivos orales. Mujeres que presentaron hipertensión previa durante el embarazo podrían estar más expuestas a desarrollar una elevación de su tensión arterial al recibir anticonceptivos orales. Si la presión arterial sube mucho, la droga debe ser discontinuada. Algunos estudios han demostrado que la incidencia de la hipertensión se incrementa con el aumento de la cantidad de progestágenos. A aquellas mujeres con historia de hipertensión, hipertensión relacionada a diversas enfermedades y enfermedad renal se les deberá aconsejar utilizar otro método de anticoncepción. Si las usuarias con hipertensión eligen utilizar anticonceptivos orales combinados deberán ser controladas cuidadosamente y si se observara una significativa elevación de la presión sanguínea, los anticonceptivos orales combinados deberán ser discontinuados. La mayoría de las mujeres con presión arterial elevada en esas circunstancias, retornan a los valores normales luego de suspender los anticonceptivos orales combinados, no habiéndose hallado posteriormente diferencia entre las cifras tensionales en las usuarias y no usuarias.

Carcinoma de los organos reproductivos: Algunos estudios sugieren que el uso de AOC se ha asociado con un aumento del riesgo de neoplasia cervical intraepitelial en algunas poblaciones de mujeres. Sin embargo, continúa siendo controversia la extensión en la cual tales hallazgos pueden ser debido a diferencias en el comportamiento sexual y otros factores. En el caso de sangramiento anormal no diagnosticado, se indican las adecuadas medidas de diagnóstico. Un meta-analisis de 54 estudios epidemiológicos mostró que existe un leve incremento del riesgo relativo (RR = 1.24) de tener cáncer de mama diagnosticado en mujeres que están usando AOCs actualmente comparado con las que nunca lo han usado. El aumento del riesgo desaparece gradualmente en el curso de los 10 años después de la cesación del uso de AOC. Estos estudios no proporcionan evidencia de causalidad. Los patrones observados de aumento del riesgo de diagnóstico de cáncer de mama se pueden deber a la detección temprana del cáncer de mama en usuarias de AOC, los efectos biológicos de los AOCs, o una combinación. de ambos. Debido a que el cáncer de mama es raro en mujeres menores de 40 años de edad, el número excesivo de cáncer de mama diagnosticado en las usuarias de AOCs actuales y recientes es pequeño en relación al riesgo de vida del cáncer de mama. El cáncer de mama diagnosticado en las siempre usuarias tiende a ser clínicamente menos avanzado que los cánceres diagnosticados en las nunca usuarias.

Neoplasia hepática/Enfermedad de la vesícula: En muy raros casos los adenomas hepáticos y en casos extremadamente raros el carcinoma hepatocelular puede estar asociado con el uso de AOC, el riesgo parece aumentar con la duración del uso de los AOC. La ruptura de los adenomas hepáticos puede causar muerte a través de una hemorragia intra-abdominal. Esto se ha reportado tanto en usuarias tanto a corto como a largo plazo. Estas lesiones pueden presentarse como una masa abdominal o con signos o síntomas de abdomen agudo y deben ser considerados si la paciente presenta dolor y sensibilidad abdominal o evidencia de sangramiento intra-abdominal. Las mujeres con una historia de AOC relacionada con colestasis o mujeres con colestasis durante el embarazo sean mas propensas a tener esta condición con el uso de los AOC. Si estas pacientes reciben AOC deberán ser monitoreadas cuidadosamente y si estas condiciones recurren, los AOC deben ser discontinuados.

Cefalea: La aparición o exacerbación de migraña o desarrollo de cefalea con un nuevo patrón que es recurrente, persistente o severo requiere la discontinuación de los AOCs y evaluación de la causa. Las usuarias con migraña (particularmente migraña con aura) que toman ACOs puede estar en un riesgo aumentado de desarrollar accidente vascular.

OTRA INFORMACIÓN

Lista de excipientes: Lactosa; almidón resecado; almidón de maíz; poli-N-vinilpirrolidona 25000; talco; estearato de magnesio; sacarosa; poli-N-vinilpirrolidona 700000; polietilenglicol 600; carbonato de calcio; cera E; dióxido de titanio; glicerina; dióxido de hiero amarillo y rojo.

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PRECAUCIONES

Examen médico: Previa a la toma de anticonceptivos orales combinados debe realizarse una historia médica personal y familiar completa y examen físico El examen físico debe incluir con especial atención la presión sanguínea, mamas, abdomen y órganos pélvicos, incluyendo citología cervical, y exámenes de laboratorio relevantes. Este exámen deberá ser repetido durante el uso de anticonceptivos orales combinados. En el caso de un sangrado vaginal anormal persistente o recurrente no diagnosticado, se deben conducir las medidas de diagnóstico apropiadas para descartar malignidad. Las mujeres con una historia familiar importante de cáncer de mama o que tienen nódulos mamarios se deben monitorizar con particular cuidado.

Efectos lipídicos y carbohidratos: En un porcentaje significativo de usuarias de anticonceptivos orales se ha observado una disminución de la tolerancia a la glucosa; Debido a esto las pacientes con tolerancia reducida a la glucosa o diabéticas deben ser cuidadosamente controladas mientras los reciben ACOs. En pacientes que reciben preparados con estrógenos se ha observado también elevaciones significativas de los trigliceridos plásmaticos que puden dar origen a una pancratitis.

Una pequeña proporción de mujeres pueden padecer una persistente hipertrigliceridemia mientras estén utilizando anticonceptivos orales combinados. Los estrógenos aumentan las lipoproteínas séricas de alta densidad (HDL) mientras que con muchas formulaciones a base de progestágenos se ha informado una disminución de estas lipoproteínas. Algunos progestágenos pueden elevar las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y por lo tanto dificultar el control de las hiperlipidemias. El efecto neto de la utilización de un anticonceptivo oral combinado depende tanto del equilibrio alcanzado entre las dosis de estrógenos y progestágenos como de la naturaleza y dosis absoluta de progestágenos empleados en el anticonceptivo. Deberá considerarse la proporción de ambas hormonas en la elección de un anticonceptivo oral combinado. Se aconseja un control cercano en aquellas mujeres tratadas por hiperlipidemia que decidan emplear un ACO.

Sangrado genital: En algunas mujeres el sangrado por deprivación puede no ocurrir durante el intervalo libre de grageas. Si los AOC no han sido tomados de acuerdo a la dirección previa al primer sangramiento por deprivación omitido, o si se omiten dos sangramientos por deprivación consecutivos, la posibilidad de embarazo debe ser evaluada. Un sangrado por disrupcción/spotting puede ocurrir en las mujeres que toman AOCs, especialmente durante los primeros tres meses de uso. El tipo y dosis de progestina pueden ser importantes. Si este sangramiento persiste o recurre se deben considerar causas no hormonales y las medidas de diagnóstico adecuadas pueden ser indicadas para descartar embarazo, infección, malignicidad y otras condiciones. Si la patología ha sido excluida, continuar el uso de AOC o cambiar a otra formulación puede resolver el problema. Algunas mujeres pueden encontrar amenorrea post-gragea (posiblemente con anovulación) o oligomenorrea, especialmente cuando tal condición estaba pre-existente.

Depresión: Los anticonceptivos orales combinados pueden favorecer la aparición de episodios depresivos en algunas usuarias. Deberá suspenderse la medicación y usar un método alternativo de anticoncepción en procura de determinar si los síntomas están relacionados con la utilización de estas drogas. Mujeres con historia de depresión deben ser observadas cuidadosamente, y la droga discontinuada si la depresión reapareciera.

Otros función hepática: La disfunción hepática aguda o crónica puede necesitar la discontinuación del uso de AOC hasta que la función hepática retorne a lo normal. Las hormonas esteroides pueden ser pobremente metabolizadas en las usuarias con insuficiencia hepática.

Niveles de folato: Los niveles séricos de folato se pueden reducir por la terapia con AOC. Esto puede ser de importancia clínica si una mujer se embaraza inmediatamente después de discontinuar los AOCs, ya que tiene mayor posibilidad de desarrollar una deficiencia de folato y complicaciones.

Retención de líquidos: Los anticonceptivos orales combinados deben ser prescriptos con precaución en usuarias en quienes puede agravarse la retención de líquidos. Mujeres con disfunción cardíaca o renal, trastornos convulsivos, migraña o asma, requieren observación cuidadosa, ya que estas condiciones pueden ser exacerbadas por la retención hídrica. Las pacientes deben ser aconsejadas que este producto no protege contra la infección por HIV (SIDA) u otras enfermedades de transmisión sexual.

La diarrea puede aumentar la motilidad gastrointestinal y reducir la absorción de la hormona. Bajo la influencia de anticonceptivos orales conteniendo estrógenos, los leiomas uterinos preexistentes pueden aumentar de tamaño, igualmente se pude producir hiperplasia gingival con predisposición al sangramiento y/o tendencia a la asteitis alveolar después de una extracción dentaria.

Las usuarias de anticonceptivos orales pueden presentar alteraciones del metabolismo normal del triptófano, lo que puede producir una deficiencia relativa de piridoxina.

La significación clínica de este hecho aún está por determinarse.

SOBREDOSIS

No se han informado efectos serios de enfermedad después de la ingestión aguda de grandes dosis de AOCs por niños menores. La sobredosis puede causar náuseas, y puede ocurrir sangrado por deprivación en las mujeres. El tratamiento de la sobredosis, si fuera necesario deberá ser sintomático.