SYNTHROID 200 MCG

Comprimidos

(LEVOTIROXINA )

Hormonas tiroideas (H3A)

DOSIS Y ADMINISTRACION

Principios Generales: El objetivo de la terapia de reemplazo es alcanzar y mantener un estado eutiroideo clínico y bioquímico. El objetivo de la terapia supresora es inhibir el crecimiento y/o función del tejido tiroideo anormal. La dosis de SYNTHROID que es adecuada para alcanzar estos objetivos SYNTHROID de una variedad de factores incluyendo la edad del paciente, peso corporal, estado cardiovascular, condiciones médicas concomitantes, incluyendo embarazo, medicaciones concomitantes, y la naturaleza específica de la condición a ser tratada (ver ADVERTENCIAS y PRECAUCIONES). Por lo tanto, las siguientes recomendaciones sirven sólo como pautas de dosificación. La dosificación debe ser individualizada y los ajustes se basan en evaluaciones periódicas de la respuesta clínica y parámetros de laboratorio del paciente (ver PRECAUCIONES, Exámenes de Laboratorio).

SYNTHROID se administra como una dosis única diaria, preferentemente media a una hora antes del desayuno. SYNTHROID se debe tomar al menos cuatro (4) horas alejado de drogas que se sabe interfieren con su absorción (ver PRECAUCIONES, Interacciones de Droga).

Debido a la larga vida media de la levotiroxina, el peak de efecto terapéutico a una dosis indicada de SYNTHROID puede no ser lograda por cuatro a seis semanas.

Se debe tener precaución cuando se administra Synthroid a pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente, a los mayores, y a aquellos con insuficiencia adrenal concomitante (ver PRECAUCIONES).

Poblaciones Específicas de Pacientes

• Hipotiroidismo en Adultos y en Niños en Quienes el Crecimiento y la Pubertad están Completos (ver ADVERTENCIAS y PRECAUCIONES, Exámenes de Laboratorio): La terapia se puede iniciar en dosis de reemplazo completo por lo demás en individuos sanos menores de 50 años de edad y en aquellos mayores de 50 años que han sido recientemente tratados por hipertiroidismo o que han sido hipotiroideos por sólo un corto tiempo (como unos pocos meses). El promedio de dosis de reemplazo completa de Synthroid es aproximadamente 1.7 mcg/kg/día(ej., 100 a 125 mcg/día para un adulto de 70 kg). Pacientes mayores pueden requerir menos de 1 mcg/kg/día. Dosis de SYNTHROID mayores que 200 mcg/día se requieren raramente. Una respuesta inadecuada a dosis diarias mayores que o iguales a 300 mcg/día es rara y puede indicar poca adherencia, malabsorción, y/o interacciones de droga.

Para la mayoría de los pacientes mayores de 50 años o para los pacientes menores de 50 años de edad con enfermedad cardíaca subyacente, se recomienda una dosis inicial de comienzo de 25 a 50 mcg/día de SYNTHROID, con incrementos graduales en la dosis a intervalos de seis a ocho semanas, como se necesite. La dosis de inicio recomendada de SYNTHROID en pacientes mayores con enfermedad cardíaca es 12.5 a 25 mcg/día, con incrementos graduales de dosis a intervalos de cuatro a seis semanas. La dosis de Synthroid generalmente se ajusta en incrementos de 12.5 a 25 mcg hasta que el paciente con hipotiroidismo primario está clínicamente eutiroideo y el TSH sérico se ha normalizado.

En pacientes con hipotiroidismo severo, la dosis inicial recomendada de SYNTHROID es 12.5 a 25 mcg/día con aumentos de 25 mcg/día cada dos a cuatro semanas, acompañado por evaluación clínica y de laboratorio, hasta que el nivel de TSH se normalice.

En pacientes con hipotiroidismo secundario (pituitario) o terciario (hipotalámico), la dosis de SYNTHROID se debe titular hasta que el paciente está clínicamente eutiroideo y el nivel sérico de T4 libre se restaura a la mitad superior del rango normal.

• Dosis Pediátrica – Hipotiroidismo Congénito o Adquirido (ver PRECAUCIONES, Exámenes Laboratorio)

• Principios Generales: En general, la terapia con SYNTHROID se debe instituir a una dosis de reemplazo completa lo antes posible.

Retrasos en el diagnóstico e institución de la terapia puede tener efectos deletéreos en el crecimiento y desarrollo intelectual y físico del niño.

Se debe evitar estar bajo tratamiento y sobre tratamiento (ver PRECAUCIONES, Uso Pediátrico).

SYNTHROID se puede administrar a lactantes y niños que no pueden tragar comprimidos intactos aplastando la tableta y colocando el comprimido recién aplastado en una pequeña cantidad (5 a 10 mL o una a dos cucharaditas de té) de agua potable, leche materna o fórmula que no sea de soya. Esta suspensión se puede administrar con una cuchara o con un gotario. NO GUARDAR LA SUSPENSION.

Alimentos o fórmula que contienen grandes cantidades de fibra de soya o hierro no se deben usar para administrar levotiroxina sódica (ver PRECAUCIONES, Interacciones Droga-Alimentos). El comprimido aplastado también puede ser espolvoreado sobre una pequeña cantidad de alimento, tal como cereal cocido o salsa de manzanas.

Para asegurar máxima absorción, se recomienda que SYNTHROID se tome media hora a una hora antes del desayuno. Sin embargo, si el niño tiene un esquema de dieta/sueño/actividad por el que no puede tomarlo de esta manera, la consistencia se vuelve la clave. Si SYNTHROID se administra con alimento, tomarlo cada día con alimento, consistentemente. Si la administración cambia de tomarlo con el estómago vacío, entonces alrededor de seis a ocho semanas después de comenzar a tomarlo con alimento, se debe realizar otro examen de TSH para asegurar que el niño está recibiendo la cantidad apropiada de levotiroxina.

Recién Nacidos: La dosis de inicio recomendada de SYNTHROID en lactantes recién nacidos es 10 a 15 mcg/kg/día. Una dosis de inicio menor (ej., 25 mcg/día) se debe considerar en lactantes con riesgo de insuficiencia cardíaca, y la dosis de debe aumentar en cuatro a seis semanas de acuerdo a necesidad basado en la respuesta clínica y de laboratorio al tratamiento. En lactantes con concentraciones séricas de T4 muy bajas (menos que 5 mcg/dL) o indetectable, la dosis de inicio recomendada para empezar es 50 mcg/día de SYNTHROID.

Lactantes y Niños: La terapia con SYNTHROID se inicia generalmente en dosis de reemplazo completa, con la dosis recomendada por peso corporal que disminuye con la edad (ver Tabla 3). Sin embargo, en niños con hipotiroidismo crónico o severo, se recomienda una dosis inicial de 25 mcg/día de SYNTHROID con incrementos de 25 mcg cada dos a cuatro semanas hasta que se alcanza el efecto deseado.

La hiperactividad en un niño mayor se puede minimizar si la dosis de inicio es un cuarto de la dosis de reemplazo completa recomendada, y la dosis se incrementa luego sobre una base semanal por una cantidad igual a un cuarto de la dosis de reemplazo completa recomendada hasta que se alcanza la dosis de reemplazo completa recomendada.

tabla 3: pautas de dosificación de levotiroxina sódica para hipotiroidismo pediátrico

Embarazo: El embarazo puede aumentar los requerimientos de levotiroxina (ver PRECAUCIONES/Embarazo).

Hipotiroidismo Subclínico: Si la condición se trata, una dosis menor de SYNTHROID (ej., 1 mcg/kg/día) que la usada para reemplazo completo puede ser adecuada para normalizar el nivel sérico de TSH. Los pacientes que no se tratan deben ser monitoreados anualmente por cambios en el estado clínico y en los parámetros tiroideos de laboratorio.

Supresión de TSH en Cáncer de Tiroides Bien-diferenciado y Nódulos Tiroideos: El objetivo de nivel de supresión de TSH en estas condiciones no se ha establecido con estudios controlados. Además, la eficacia de la supresión de TSH para la enfermedad nodular benigna es controversial. Por lo tanto, la dosis de SYNTHROID usada para supresión de TSH se debe SYNTHROID basado en la enfermedad específica y el paciente que está siendo tratado.

En el tratamiento del cáncer de tiroides bien-diferenciado (papilar y folicular), la levotiroxina se usa como un adyuvante a la cirugía y terapia con radioyodo. Generalmente, la TSH se suprime a menos de 0.1 mU/L, y esto generalmente requiere una dosis de SYNTHROID mayor que 2 mcg/kg/día.

Sin embargo, en pacientes con tumores de alto riesgo, el objetivo de nivel de supresión de TSH puede ser menor que 0.01 mU/L.

En el tratamiento de nódulos benignos y bocio multinodular no tóxico, la TSH generalmente se suprime a un objetivo mayor (ej., 0.1 a ya sea 0.5 o 1.0 mU/L) que el usado para el tratamiento de cáncer de tiroides. La levotiroxina sódica está contraindicada si el TSH sérico está ya suprimido debido al riesgo de precipitar una tirotoxicosis manifiesta (ver CONTRAINDICACIONES, ADVERTENCIAS y PRECAUCIONES).

Coma por Mixedema: El coma por mixedema es una emergencia que amenaza la vida caracterizado por baja circulación e hipometabolismo, y puede producir una absorción impredecible de levotiroxina sódica del tracto gastrointestinal. Por lo tanto, los productos de hormona tiroidea oral, tal como SYNTHROID, no se recomiendan para tratar esta condición. Se deben administrar productos de hormona tiroidea formulados para administración intravenosa.

ALMACENAMIENTO: Conservar a temperatura ambiente controlada a no más de 25 °C.

SYNTHROID se debe proteger de la luz y humedad.

CONTRAINDICACIONES: La levotiroxina está contraindicada en pacientes subclínicos no tratados (nivel de TSG sérico suprimido con niveles de T3 y T4 normales) o tirotoxicosis manifiesta de cualquier etiología y en pacientes con infarto agudo al miocardio.

La levotiroxina está contraindicada en pacientes con insuficiencia adrenal no corregida ya que las hormonas tiroideas pueden precipitar una crisis aguda adrenal aumentando el clearance metabólico de glucocorticoides (ver PRECAUCIONES).

SYNTHROID está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a levotiroxina sódica y/o a cualquiera de los ingredientes inactivos en los comprimidos de Synthroid (ver DESCRIPCION, Ingredientes Inactivos).

DESCRIPCIÓN: SYNTHROID (levotiroxina sódica comprimidos) contiene la sal sódica sintética cristalina L-3,3’,5,5’-tetraiodotironina [levotiroxina (T4) sódica]. El T4 sintético es idéntico al que se produce en la glándula tiroidea humana.

La levotiroxina (T4) sódica tiene una fórmula empírica de C15H10I4N NaO4 • H2O, peso molecular de 798.86 g/mol (anhidra).

Ingredientes Inactivos: Goma acacia, sacarosa, lactosa monohidrato, estearato de magnesio, povidona, y talco.

Los siguientes son los aditivos de color por concentración del comprimido:

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas asociadas con la terapia con levotiroxina son principalmente aquellas de hipertiroidismo debido a sobredosis terapéutica (ver PRECAUCIONES y SOBREDOSIS). Ellas incluyen las siguientes:

• General: fatiga, aumento del apetito, pérdida de peso, intolerancia al calor, fiebre, sudoración excesiva;

• Sistema nervioso central: cefalea, hiperactividad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, insomnio;

• Musculoesquelético: tremors, debilidad muscular;

• Cardiovascular: palpitaciones, taquicardia, arritmias, aumento del pulso y de la presión sanguínea, insuficiencia cardíaca, angina, infarto al miocardio, paro cardíaco;

• Respiratorio: disnea;

• Gastrointestinal: diarrea, vómitos, calambres abdominales, y elevaciones en las pruebas de función hepática;

• Dermatológico: pérdida del pelo, enrojecimiento;

• Endocrino: disminución de la densidad mineral ósea;

• Reproductivo: irregularidades menstruales, alteración de la fertilidad.

Pseudotumores del cerebro y hernia capital de la epífisis femoral se han reportado en niños que reciben terapia con levotiroxina. El sobre tratamiento puede producir craneosinostosis en lactantes y cierre prematuro de la epífisis en niños produciendo compromiso de la estatura de adulto.

Convulsiones se han reportado raramente con la institución de la terapia con levotiroxina.

La dosificación inadecuada de levotiroxina producirá o fallará para mejorar los signos y síntomas de hipotiroidismo.

Las reacciones de hipersensibilidad a ingredientes inactivos ha ocurrido en pacientes tratados con productos de hormona tiroidea. Estos incluyen urticaria, prurito, rash de la piel, enrojecimiento, angioedema, varios síntomas GI (dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea), fiebre, artralgia, enfermedad del suero y sibilancias. Hipersensibilidad a levotiroxina por sí misma no se conoce que ocurra.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA: La síntesis y secreción de la hormona tiroidea se regula por el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. La hormona liberadora de tirotropina (TRH) liberada desde el hipotálamo estimula la secreción de hormona tiroestimulante, (TSH), de la hipófisis anterior. La TSH, en tanto, es el estímulo fisiológico para la síntesis y secreción de hormonas tiroideas, L-tiroxina (T4) y L-triyodotironina (T3), por la glándula tiroidea. Los niveles séricos circulantes de T3 y T4 ejercen un efecto feedback tanto sobre la secreción de TRH como de TSH. Cuando aumentan los niveles séricos de T3 y T4 , la secreción de TRH y TSH disminuye. Cuando disminuyen los niveles de hormona tiroidea, la secreción de TRH y TSH aumenta.

Los mecanismos por los cuales las hormonas tiroideas ejercen sus acciones fisiológicas no están completamente entendidas, pero se piensa que sus principales efectos se ejercen a través del control de la transcripción de DNA y síntesis de proteínas. T3 y T4 difunden hacia el núcleo de la célula y se une a las proteínas receptoras tiroideas adjuntas al DNA. Este complejo receptor de hormona nuclear activa la transcripción de genes y síntesis de RNA mensajero y proteínas citoplásmicas.

Las hormonas tiroideas regulan múltiples procesos metabólicos y juegan un papel esencial en el crecimiento y desarrollo normal, y en la maduración normal del sistema nervioso central y hueso. Las acciones metabólicas de las hormonas tiroideas incluyen aumento de la respiración celular y termogénesis, así como metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos. Los efectos anabólicos de proteína de las hormonas tiroideas son esenciales para el crecimiento y desarrollo normal.

Las acciones fisiológicas de las hormonas tiroideas se producen predominantemente por T3, la mayoría de la cual (aproximadamente 80%) es derivada desde T4 por deyodinación en los tejidos periféricos.

La levotiroxina, en dosis individualizadas de acuerdo a la respuesta del paciente, es efectivo como terapia de reemplazo o suplementaria en hipotiroidismo de cualquier etiología, excepto hipotiroidismo transciente durante la fase de recuperación de tiroiditis subaguda.

La levotiroxina también es efectiva en la supresión de la hipófisis La secreción de TSH en el tratamiento o prevención de varios tipos de bocios eutiroideos, incluyendo nódulos tiroideos, tiroiditis de Hashimoto, bocio multinodular y como terapia coadyuvante en el manejo del cáncer tiroideo tirotropindependiente bien diferenciado (ver INDICACIONES Y USO, PRECAUCIONES, y DOSIS Y ADMINISTRACION).

Farmacocinética

• Absorción: La absorción de T4 administrada oralmente desde el tracto gastrointestinal (GI) varía desde 40% a 80%. La mayoría de la dosis de levotiroxina se absorbe desde el yeyuno e íleon superior. La biodisponibilidad relativa de SYNTHROID comprimidos, comparada a una dosis nominal igual de solución oral de levotiroxina sódica, es aproximadamente 93%. La absorción de T4 se aumenta en ayunas, y disminuye en síndromes de mal absorción y por ciertos alimentos como fórmulas infantiles de soya. La fibra de la dieta disminuye la biodisponibilidad de T4. La absorción también puede disminuir con la edad. Además, muchas drogas y alimentos afectan la absorción de T4 (ver PRECAUCIONES, Interacciones de Droga e Interacciones Droga-Alimentos).

• Distribución: Las hormonas tiroideas circulantes están en más del 99% unidas a proteínas plasmáticas, incluyendo la globulina transportadora de tiroxina (TBG), prealbúmina transportadora de tiroxina (TBPA), y albúmina (TBA), cuyas capacidades y afinidades varían para cada hormona. La afinidad más alta tanto de TBG como TBPA para T4 explica parcialmente los mayores niveles séricos, clearance metabólico más lento, y mayor vida media de T4 comparado a T3. Las hormonas tiroideas unidas a proteína existen en un equilibrio reverso con pequeñas cantidades de hormona libre. Sólo la hormona no unida es metabólicamente activa. Muchas drogas y condiciones fisiológicas afectan la unión de las hormonas tiroideas a las proteínas séricas (ver PRECAUCIONES, Interacciones de Droga e Interacciones Droga-Exámen de Laboratorio). Las hormonas tiroideas no cruzan fácilmente la barrera placentaria (ver PRECAUCIONES, Embarazo).

• Metabolismo: T4 se elimina lentamente (ver Tabla 1). La principal vía de metabolismo de la hormona tiroidea es a través de deyodinación secuencial. Aproximadamente ochenta por ciento de T3 circulante se deriva de la T4 periférica por monodeyodinación. El hígado es el principal lugar de degradación tanto para T4 como T3, con deyodinación de T4 que también ocurre en un número de lugares adicionales, incluyendo riñón y otros tejidos. Aproximadamente 80% de la dosis diaria de T4 se deyodina para producir cantidades iguales de T3 y T3 reversa (T3 r). T3 y T3 r son luego deyodinados a diyodotironina. Las hormonas tiroideas también se metabolizan vía conjugación con glucurónidos y sulfatos y excretadas directamente a la bilis e intestino donde experimentan recirculación enterohepática.

• Eliminación: Las hormonas tiroideas son eliminadas principalmente por los riñones. Una porción de la hormona conjugada alcanza el colon sin cambios y se elimina en las heces. Aproximadamente 20% de T4 se elimina en las deposiciones. La excreción urinaria de T4 disminuye con la edad.

tabla 1: parámetros farmacocinéticos de las hormonas tiroideas en pacientes eutiroideos

INDICACIONES

SYNTHROID se usa para las siguientes indicaciones:

• En la terapia de reemplazo o sustitución de la función tiroidea ausente o deprimida.

• Supresión de la secreción de tirotrofina.

COMO SE SUMINISTRA: SYNTHROID (levotiroxina sódica comprimidos) son redondos, con código de color, marcados y grabados con “SILEX” en una cara y la potencia en la otra cara.

ABBOTT LABORATORIES DE CHILE LTDA.

Avda. El Salto 5380 - Huechuraba Telf.: 750 6000 / Fax: 7506095 - 7506096 E-mail: labo@abbott.com / www.abbott.com

USOS CLINICOS

Hipotiroidismo: Como terapia de reemplazo o de suplementación en hipotiroidismo congénito o adquirido de cualquier etiología, excepto hipotiroidismo transciente durante la fase de recuperación de tiroiditis subaguda.

Las indicaciones específicas incluyen: hipotiroidismo primario (tiroidal), secundario (pituitario), y terciario (hipotalámico) e hipotiroidismo subclínico. El hipotiroidismo primario puede resultar de deficiencia funcional, atrofia primaria, ausencia congénita de la glándula tiroidea parcial o total, o de efectos de la cirugía, radiación, o drogas, con o sin la presencia de bocio.

Supresión Pituitaria de TSH: En el tratamiento o prevención de varios tipos de bocios eutiroideos (ver ADVERTENCIAS y PRECAUCIONES), incluyendo nódulos tiroideos (ver ADVERTENCIAS y PRECAUCIONES), tiroiditis linfocítica subaguda o crónica (tiroiditis de Hashimoto), bocio multinodular (ver ADVERTENCIAS y PRECAUCIONES) y, como un adyuvante a la cirugía y terapia con radioyodo en el manejo del cáncer de tiroides tirotropina-dependiente bien-diferenciado.

ADVERTENCIAS: Las hormonas tiroideas, incluyendo SYNTHROID, ya sea solas o con otros agentes terapéuticos, no se deben usar para el tratamiento de la obesidad o para bajar de peso. En pacientes eutiroideos, las dosis dentro del rango de requerimientos hormonales diarios son inefectivos para la reducción de peso. Dosis mayores pueden producir manifestaciones de toxicidad serias o aún que amenazan la vida, particularmente cuando se dan en asociación con aminas simpaticomiméticas tales como aquellas usadas por sus efectos anorexígenos.

La levotiroxina no se debe usar en el tratamiento de infertilidad masculina o femenina a menos que esta condición se asocie con hipotiroidismo.

En pacientes con bocio difuso no-tóxico o enfermedad tiroidea nodular, particularmente en mayores o en aquellos con enfermedad cardiovascular subyacente, la terapia con levotiroxina está contraindicada si el nivel de TSH ya está suprimido debido al riesgo de precipitar una tirotoxicosis manifiesta (ver CONTRAINDICACIONES). Si el nivel de TSH sérico no está suprimido, SYNTHROID se debe usar con precaución en conjunto con un cuidadoso monitoreo de la función tiroidea para evidencia de hipertiroidismo y monitoreo clínico para potenciales signos adversos cardiovasculares asociados y síntomas de hipertiroidismo.

PRECAUCIONES

General: La levotiroxina tiene un estrecho índice terapéutico. Sin importar la indicación para su uso, es necesario una cuidadosa titulación de dosis para evitar las consecuencias de un sobre o bajo tratamiento. Estas consecuencias incluyen, entre otras, efectos sobre el crecimiento y desarrollo, función cardiovascular, metabolismo óseo, función reproductiva, función cognitiva, estado emocional, función gastrointestinal, y sobre el metabolismo de la glucosa y lípidos. Muchas drogas interactúan con levotiroxina sódica necesitando ajustes en la dosis para mantener la respuesta terapéutica (ver Interacciones de Drogas).

Efectos sobre la Densidad Mineral Osea: En las mujeres, la terapia a largo plazo con levotiroxina se ha asociado con aumento de la reabsorción ósea, de ese modo disminuyendo la densidad mineral ósea, especialmente en las mujeres post-menopáusicas con dosis mayores que la dosis de reemplazo o en las mujeres que están recibiendo dosis supresoras de levotiroxina sódica.

El aumento de la reabsorción ósea se puede asociar con aumento de los niveles séricos y excreción urinaria de calcio y fósforo, elevaciones en las fosfatasas alcalinas óseas y niveles séricos suprimidos de hormona paratiroidea. Por lo tanto, se recomienda que a los pacientes que reciben levotiroxina sódica se les de la dosis mínima necesaria para alcanzar la respuesta clínica y bioquímica deseada.

Pacientes con Enfermedad Cardiovascular Subyacente: Se debe tener precaución cuando se administra levotiroxina sódica a pacientes con trastornos cardiovasculares y a los mayores en quienes existe un aumento del riesgo de enfermedad cardíaca oculta. En estos pacientes, la terapia con levotiroxina sódica se debe iniciar con la menor dosis que aquellas recomendadas en individuos más jóvenes o en pacientes sin enfermedad cardíaca (ver ADVERTENCIAS; PRECAUCIONES, Uso Geriátrico; y DOSIS Y ADMINISTRACION). Si los síntomas cardíacos se desarrollan o empeoran, la dosis de levotiroxina sódica se debe reducir o suspender por una semana y luego recomenzar con precaución a una menor dosis. El sobre-tratamiento con levotiroxina sódica puede tener efectos adversos cardiovasculares tales como un aumento de la frecuencia cardíaca, del grosor de la pared cardíaca, y de la contractilidad cardíaca y puede precipitar angina o arritmias. Los pacientes con enfermedad de arteria coronaria que están recibiendo terapia con levotiroxina sódica deben ser monitoreados cercanamente durante los procedimientos quirúrgicos, ya que la posibilidad de precipitar arritmias cardíacas puede ser mayor en aquellos tratados con levotiroxina. La administración concomitante de levotiroxina y agentes simpaticomiméticos a pacientes con enfermedad de arteria coronaria puede precipitar una insuficiencia coronaria.

Pacientes Con Bocio Difuso No-tóxico o Enfermedad Tiroidea Nodular: Se debe tener precaución cuando se administra levotiroxina sódica a pacientes con bocio difuso no-tóxico o enfermedad tiroidea nodular para prevenir la precipitación de una tirotoxicosis (ver ADVERTENCIAS). Si el TSH sérico ya está suprimido, no se debe administrar levotiroxina sódica (ver CONTRAINDICACIONES).

Trastornos Endocrinos Asociados

• Deficiencias Hormonales Hipotalámicas/pituitarias: En pacientes con hipotiroidismo secundario o terciario, se deben considerar las deficiencias hormonales hipotalámicas/pituitarias, y, si se diagnostican, tratarlas (ver PRECAUCIONES, Síndrome Poliglandular Autoinmune) por insuficiencia adrenal.

• Síndrome Poliglandular Autoinmune: Ocasionalmente, la tiroiditis autoinmune crónica puede ocurrir en asociación con otros trastornos autoinmunes tales como insuficiencia adrenal, anemia perniciosa, y diabetes Mellitus insulino dependiente. Los pacientes con insuficiencia adrenal concomitante se deben tratar con reemplazo de glucocorticoides previo al inicio de tratamiento con levotiroxina sódica. Una falla en hacerlo puede precipitar una crisis aguda adrenal cuando se inicia la terapia con hormona tiroidea, debido al aumento del clearance metabólico de glucocorticoides por la hormona tiroidea. Los pacientes con diabetes mellitus pueden requerir ajustes hacia arriba de sus regímenes terapéuticos antidiabéticos cuando son tratados con levotiroxina sódica (ver PRECAUCIONES, Interacciones de Drogas).

• Otras Condiciones Médicas Asociadas: Los niños con hipotiroidismo congénito parecen tener un aumento del riesgo para otras anomalías congénitas, siendo las anomalías cardiovasculares la asociación más común (estenosis pulmonar, defecto septal atrial, y defecto septal ventricular).

Exámenes de Laboratorio

• General: El diagnóstico de hipotiroidismo se confirma midiendo los niveles de TSH usando un ensayo sensible (ensayo de segunda generación sensibilidad menor que o igual a 0.1 mIU/L o ensayo de tercera generación sensibilidad menor que o igual a 0.01 mIU/L) y mediciones de T4-libre.

La adecuación de la terapia se determina con evaluaciones periódicas de exámenes de laboratorio apropiados y evaluación clínica. La elección de los exámenes de laboratorio depende de varios factores incluyendo la etiología de la enfermedad tiroidea subyacente, la presencia de condiciones médicas concomitantes, incluyendo embarazo, y el uso de medicamentos concomitantes (ver PRECAUCIONES, Interacciones de Droga e Interacciones de Droga-Exámenes de Laboratorio). Evidencia clínica y de laboratorio persistente de hipotiroidismo a pesar de una aparente dosis de reemplazo adecuada de SYNTHROID puede ser evidencia de una inadecuada absorción oral, mala adherencia, interacciones de droga, o potencia de T4 disminuida de la droga del producto.

Adultos: En pacientes adultos con hipotiroidismo primario (tiroidal), los niveles séricos de TSH (usando un ensayo sensible) solos se pueden usar para monitorear la terapia. La frecuencia del monitoreo de TSH durante la titulación de la dosis de SYNTHROID depende de la situación clínica pero generalmente se recomienda a intervalos de seis a ocho semanas hasta la normalización. Para los pacientes que han iniciado terapia con SYNTHROID recientemente y cuyos TSH séricos se han normalizado o en pacientes que han tenido cambio de su dosificación o de su marca de levotiroxina, la concentración sérica de TSH se debe medir después de 8 a 12 semanas. Cuando la dosis óptima de reemplazo se ha alcanzado, se puede realizar monitoreo clínico (examen físico) y bioquímico cada 6 a 12 meses, dependiendo de la situación clínica, y cuando exista un cambio en el estado del paciente. Se recomienda que el examen físico y la medición de TSH sérico se realicen al menos anualmente en los pacientes que reciben SYNTHROID (ver ADVERTENCIAS, PRECAUCIONES, y DOSIS Y ADMINISTRACION).

Niños: En pacientes con hipotiroidismo congénito, la adecuación de la terapia de reemplazo se debe evaluar midiendo tanto TSH sérico (usando un ensayo sensible) como T4 total o libre. Durante los primeros tres años de vida, la T4 sérica total o libre se debe mantener en todos los tiempos en la mitad superior del rango normal. Aunque el objetivo de la terapia también es normalizar el nivel sérico de TSH, esto no siempre es posible en un pequeño porcentaje de pacientes, particularmente en los primeros meces de terapia. La TSH puede no normalizarse debido a un reseteo del umbral de feedback pituitaria-tiroides como un resultado del hipotiroidismo in útero. Una falla en el incremento de T4 sérico a la mitad superior del rango normal dentro de dos semanas del inicio de la terapia con Synthroid y/o en la disminución del TSH sérico bajo 20 mU/L SYNTHROID de cuatro semanas debe alertar al médico de la posibilidad que el niño no está recibiendo la terapia adecuada. Se debe realizar una cuidadosa investigación en relación a la adherencia, dosis de medicamento administrada, y método de administración previo al aumento de la dosis de SYNTHROID.

La frecuencia recomendada de monitoreo de TSH y T4 total o libre en niños es como sigue: a las dos y cuatro semanas después del inicio del tratamiento; cada uno a dos meses durante el primer año de vida; cada dos a tres meses entre uno y tres años de edad; y cada 3 a 12 meses a partir de entonces hasta que se complete el crecimiento. Intervalos de monitoreo más frecuentes pueden ser necesarios si se sospecha una mala adherencia o se obtienen valores anormales. Se recomienda que niveles de TSH y T4, y un examen físico, si está indicado, se realicen dos semanas después de cualquier cambio en la dosificación de SYNTHROID. Examen clínico de rutina, incluyendo evaluación del crecimiento y desarrollo mental y físico, y maduración ósea, se deben realizar a intervalos regulares (ver PRECAUCIONES, Uso Pediátrico y DOSIS Y ADMINISTRACION).

Hipotiroidismo secundario (pituitario) y terciario (hipotalámico): Se debe evaluar la adecuación de la terapia midiendo los niveles séricos de T4 libre, los cuales se deben mantener en la mitad superior del rango normal en estos pacientes.

Interacciones de Droga: Muchas drogas afectan la farmacocinética y metabolismo de la hormona tiroidea (ej., absorción, síntesis, secreción, catabolismo, unión a proteínas, y respuesta del tejido blanco) y pueden alterar la respuesta terapéutica a Synthroid. Además, las hormonas tiroideas y el estado tiroideo tienen variados efectos sobre la farmacocinética y acciones de otras drogas.

Un listado de las interacciones de la droga-eje tiroideo se encuentra en la Tabla 2.

El listado de interacciones de droga-eje tiroideo en la Tabla 2 puede no ser exhaustivo debido a la introducción de nuevas drogas que interactúan con el eje tiroideo o el descubrimiento de interacciones no conocidas previamente. El medico debe conocer este hecho y debe consultar fuentes de referencia apropiadas (ej., insertos de empaque de nuevas drogas aprobadas, literatura médica) para información adicional si se sospecha una interacción droga-droga con levotiroxina.

tabla 2: interacciones droga-eje tiroideo

Anticoagulantes Orales: La levotiroxina aumenta la respuesta a la terapia anticoagulante oral. Por lo tanto, una disminución en la dosis de anticoagulante se puede justificar con corrección del estado hipotiroideo o cuando se aumenta la dosis de Synthroid. El tiempo de protrombina se debe monitorear de cerca para permitir ajustes de dosificación apropiados y a tiempo (ver Tabla 2).

Glicósidos Digitales: Los efectos terapéuticos de los glicósidos digitales pueden ser reducidos por levotiroxina sódica. Los niveles séricos de glicósidos digitales pueden estar disminuidos cuando un paciente hipotiroideo se vuelve eutiroideo, necesitando un aumento en la dosis de glicósidos digitales (ver Tabla 2).

Interacciones Droga-Alimento: El consumo de ciertos alimentos puede afectar la absorción de levotiroxina, de este modo necesitando ajustes en la dosificación. La harina de soya (fórmula infantil), alimento de semilla de algodón, nueces, calcio y jugo de naranja fortificado con calcio y fibra de la dieta se pueden unir y disminuir la absorción de levotiroxina sódica desde el tracto GI.

Interacciones Droga-Exámenes de Laboratorio: Se deben considerar cambios en la concentración de TBG cuando se interpretan los valores de T4 y T3, el cual necesita medición y evaluación de la hormona no unida (libre) y/o determinación del índice de T4 libre (FT4I). El embarazo, hepatitis infecciosa, estrógenos, anticonceptivos orales que contienen estrógeno, y porfiria aguda intermitente aumentan las concentraciones de TBG. Disminuciones en las concentraciones de TBG se observan en nefrosis, hipoproteinemia severa, enfermedad hepática severa, acromegalia, y después de terapia con andrógeno o corticosteroide (ver también Tabla 2). Se han descrito hiper- o hipo-tiroxina unida a globulinemias familiares, con incidencia de deficiencia de TBG de aproximadamente 1 en 9000.

Carcinogénesis, Mutagénesis, y Alteración de la Fertilidad: No se han realizado estudios animales para evaluar el potencial carcinogénico, potencial mutagénico o efectos sobre la fertilidad de levotiroxina. El T4 sintético en SYNTHROID es idéntico al que se produce naturalmente por la glándula tiroidea humana.

Embarazo: Estudios en mujeres tomando levotiroxina sódica durante el embarazo no han mostrado un aumento del riesgo de anormalidades congénitas. Por lo tanto, la posibilidad de daño fetal parece remota.

SYNTHROID no se debe discontinuar durante el embarazo y el hipotiroidismo diagnosticado durante el embarazo se debe tratar sin demora.

El hipotiroidismo durante el embarazo se asocial con una alta tasa de complicaciones, incluyendo aborto espontáneo, pre-eclampsia, mortinato y parto prematuro. El hipotiroidismo materno puede tener un efecto adverso sobre el crecimiento y desarrollo fetal y de la infancia. Durante el embarazo, los niveles séricos de T4 pueden disminuir y los niveles séricos de TSH aumentar a valores fuera del rango normal. Ya que pueden ocurrir elevaciones en el TSH sérico tan temprano como a las cuatro semanas de gestación, la mujer embarazada que toma SYNTHROID debe tener sus mediciones de TSH durante cada trimestre. Un elevado nivel sérico de TSH se debe corregir con un aumento en la dosis de SYNTHROID. Ya que los niveles de TSN postparto son similares a los valores preconcepción, la dosis de SYNTHROID debe volver a la dosis pre-embarazo inmediatamente. Se debe obtener un nivel sérico de TSH a las seis a ocho semanas postparto.

Las hormonas tiroideas cruzan la barrera placentaria en alguna extensión como se evidenció por niveles en sangre de cordón de fetos atireóticos siendo aproximadamente un tercio de los niveles maternos. Sin embargo, transferencia de hormona tiroidea de la madre al feto puede no ser adecuada para prevenir hipotiroidismo in útero.

Madres en Lactancia: Aunque las hormonas tiroideas se excretan solo mínimamente en la leche humana, se debe tener precaución cuando se administra SYNTHROID a una madre en lactancia. Sin embargo, dosis de reemplazo adecuadas de levotiroxina generalmente se necesitan para mantener una lactancia normal.

Uso Pediátrico:

• General: El objetivo de tratamiento en pacientes pediátricos con hipotiroidismo es alcanzar y mantener un crecimiento y desarrollo intelectual y físico normal.

La dosis inicial de levotiroxina varía con la edad y peso corporal (ver DOSIS Y ADMINISTRACION, Tabla 3). Los ajustes de dosis se basan en una evaluación clínica del paciente individual y parámetros de laboratorio (ver PRECAUCIONES, Exámenes de Laboratorio).

En niños en quienes un diagnóstico de hipotiroidismo permanente no se ha establecido, se recomienda que la administración de SYNTHROID se discontinúe por un período de estudio de 30-días, pero sólo después que el niño tenga al menos tres (3) años de edad. Entonces se deben obtener niveles séricos de T4 y TSH. Si el T4 es bajo y la TSH alta, se establece el diagnóstico de hipotiroidismo permanente, y la terapia con Synthroid se debe reinstituir. Si los niveles de T4 y TSH son normales, se puede asumir eutiroidismo y, por lo tanto, el hipotiroidismo se puede considerar que ha sido transitorio. En esta instancia, sin embargo, el medico debe monitorear cuidadosamente al niño y repetir pruebas de función tiroidea si se desarrolla cualquier signo o síntoma de hipotiroidismo. En este escenario, el clínico debe tener un alto índice de sospecha de recaída. Si los resultados de la prueba de suspensión de SYNTHROID son no concluyentes, será necesario un seguimiento cuidadoso y pruebas subsecuentes.

Ya que algunos niños afectados más severamente pueden volverse clínicamente hipotiroideos cuando el tratamiento se discontinúa por 30 días, una aproximación alternativa es reducir la dosis de reemplazo de Synthroid a la mitad durante el período de estudio de 30-días. Si, después de 30 días, el TSH sérico se eleva sobre 20 mU/L, el diagnóstico de hipotiroidismo permanente se confirma, y se debe volver a la terapia de reemplazo completa. Sin embargo, si el TSH sérico no ha aumentado por sobre 20 mU/L, el tratamiento con Synthroid se debe discontinuar por otro período de estudio de 30-días seguido por repetición de las pruebas séricas de T4 y TSH.

La presencia de condiciones médicas concomitantes se debe considerar en ciertas circunstancias clínicas y, si están presentes, tratarlas apropiadamente (ver PRECAUCIONES).

• Hipotiroidismo Congénito (ver PRECAUCIONES, Exámenes de Laboratorio y DOSIS Y ADMINISTRACION): La rápida restauración de concentraciones séricas normales de T4 es esencial para prevenir los efectos adversos del hipotiroidismo congénito sobre el desarrollo intelectual tanto como sobre el crecimiento y maduración física general. Por lo tanto, la terapia con SYNTHROID se debe iniciar inmediatamente con el diagnóstico y generalmente se continúa de por vida.

Durante las primeras dos (2) semanas de terapia con Synthroid, los niños se deben monitorear muy de cerca por sobrecarga cardíaca, arritmias, y aspiración por amamantamiento voraz.

El paciente se debe monitorear cercanamente para evitar estar bajo tratamiento o sobre tratamiento.

El bajo tratamiento puede tener efectos deletéreos sobre el desarrollo intelectual y crecimiento lineal.

El sobre tratamiento se ha asociado con craneosinostosis en lactantes, y puede afectar adversamente el tiempo de maduración del cerebro y acelerar la edad ósea produciendo cierre prematuro de la epífisis y compromiso de la estatura de adulto.

• Hipotiroidismo Adquirido en Pacientes Pediátricos: El paciente se debe monitorear cercanamente para evitar estar bajo tratamiento o sobre tratamiento.

El bajo tratamiento puede producir un pobre rendimiento escolar debido a alteraciones de la concentración y actividad mental lenta y una estatura de adulto reducida. El sobre tratamiento puede acelerar la edad ósea produciendo cierre prematuro de la epífisis y compromiso de la estatura de adulto.

Los niños tratados pueden manifestar un período de crecimiento de recuperación, el cual puede ser adecuado en algunos casos para normalizar la estatura de adulto. En niños con hipotiroidismo severo o prolongado, el crecimiento de recuperación puede no ser adecuado para normalizar la estatura de adulto.

Uso Geriátrico: Debido al aumento de la prevalencia de enfermedad cardiovascular entre los mayores, la terapia con levotiroxina no se debe iniciar a una dosis de reemplazo completa (ver ADVERTENCIAS, PRECAUCIONES, y DOSIS Y ADMINISTRACION).

SOBREDOSIS: Los signos y síntomas de sobredosis son aquellos de hipertiroidismo (ver PRECAUCIONES y REACCIONES ADVERSAS). Además, puede ocurrir confusión y desorientación. Se han reportado embolismo cerebral, shock, coma, y muerte. Convulsiones han ocurrido en un niño que ingirió 18 mg de levotiroxina. Los síntomas pueden no ser necesariamente evidentes o pueden no aparecer hasta varios días después de la ingestión de levotiroxina sódica.

Tratamiento de la Sobredosis: SYNTHROID se debe reducir en dosis o discontinuar temporalmente si ocurren signos o síntomas de sobredosis.

Sobredosis Aguda Masiva: Esta puede ser una emergencia que amenaza la vida, por lo tanto, se debe instituir inmediatamente terapia sintomática y de apoyo. Si no está contraindicado (ej., por convulsiones, coma, o pérdida del reflejo de náuseas), el estómago debe estar vacío por emesis o lavado gástrico para disminuir la absorción gastrointestinal. Carbón activado o colestiramina también se pueden usar para disminuir la absorción. El aumento de la actividad simpática central y periférica se puede tratar administrando antagonistas de beta-receptores, ej. propranolol, siempre que no existan contraindicaciones médicas para su uso. Proporcionar apoyo respiratorio cuando se necesite; control de insuficiencia cardíaca congestiva y arritmia; control de la fiebre, hipoglicemia, y pérdida de líquidos como sea necesario. Grandes dosis de drogas antitiroideas (ej. metimazol, carbimazol, o propiltiouracilo) seguido en uno a dos horas por grandes dosis de yodo se pueden indicar para inhibir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas. Los glucocorticoides se pueden indicar para inhibir la conversión de T4 a T3. Plasmaféresis, hemoperfusión de carbón y transfusión de intercambio se han reservado para casos en los cuales el deterioro clínico continuado ocurre a pesar de la terapia convencional. Debido a que T4 está altamente unido a proteínas, muy poca droga se removerá por diálisis.