SYNDOL
Solución inyectable
COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Cada AMPOLLA de 1 mL contiene:
Ketorolaco trometamol 30 mg; excipientes: c.s.
Cada COMPRIMIDO RECUBIERTO contiene:
10 mg de ketorolaco; excipientes: c.s.
Lista de excipientes SYNDOL solución inyectable: cloruro sódico, hidróxido de sodio, ácido clorhídrico, etanol y agua para inyectables. SYNDOL comprimidos recubiertos: celulosa microcristalina, lactosa monohidrato, estearato de magnesio, hidroxipropilmetilcelulosa, dióxido de titanio, polietilenglicol 8.000, (opadry blanco YS-1-7002)
CONTRAINDICACIONES
Al igual que otros AINE, Syndol está contraindicado en los pacientes con úlcera gastroduodenal activa, hemorragia digestiva reciente, perforación gastrointestinal reciente o antecedentes de úlcera gastroduodenal o hemorragia digestiva. SYNDOL está contraindicado en los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (creatinina sérica >442 µmol/l) y en los pacientes con riesgo de insuficiencia renal por hipovolemia o deshidratación. SYNDOL está contraindicado durante el parto. SYNDOL está contraindicado en los pacientes con hipersensibilidad demostrada al ketorolaco u otros AINE, así como en pacientes con antecedentes de alergia al ácido acetilsalicílico u otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, pues se han descrito reacciones anafilactoides graves en estos pacientes. Por su efecto antiagregante plaquetario, SYNDOL está contraindicado como analgésico profiláctico antes de la intervención o durante la intervención quirúrgica, dado el riesgo de hemorragia. SYNDOL inhibe la función plaquetaria, por lo que está contraindicado en pacientes con hemorragia cerebrovascular posible o confirmada, pacientes sometidos a operaciones con riesgo importante de hemorragia, pacientes con hemostasia incompleta o pacientes con alto riesgo de hemorragia. SYNDOL está contraindicado en los pacientes que estén recibiendo tratamiento con ácido acetilsalicílico u otros AINE. La solución inyectable de Syndol está contraindicada para administración epidural o intratecal, pues contiene alcohol. Está contraindicada la asociación de Syndol y pentoxifilina.
DESCRIPCIÓN
SYNDOL 30 mg/mL solución inyectable es un antiinflamatorio no esteroidal (AINE) de la clase química ácido acético. SYNDOL posee propiedades antipiréticas y analgésicas. SYNDOL está químicamente relacionado con la indometacina y tolmetina.
EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS
Algunos pacientes pueden experimentar somnolencia, mareo, vértigo, insomnio o depresión durante el tratamiento con SYNDOL.
En tales casos, los pacientes deben extremar las precauciones a la hora de desempeñar actividades que exijan atención. Deben extremarse las precauciones cuando se administre simultáneamente probenecida, pues este fármaco puede alterar la farmacocinética del ketorolaco. Deben extremarse las precauciones cuando se administre simultáneamente metotrexato, pues algunos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas disminuyen el aclaramiento del metotrexato y pueden potenciar su toxicidad.
PROPIEDADES Y EFECTOS FARMACOLÓGICOS
Propiedades farmacodinámicas
SYNDOL es un potente analgésico, perteneciente a la clase de los antiinflamatorios no esteroides (AINE), con actividad analgésica, antiinflamatoria y antitérmica. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la cicloxigenasa y, por consiguiente, de la síntesis de las prostaglandinas. Syndol es una mezcla racémica de los enantiómeros [-]S y [+]R, de los cuales el primero es el que posee actividad analgésica. SYNDOL no afecta de forma importante al SNC en los animales, y carece de propiedades sedantes o ansiolíticas. SYNDOL no es un opiáceo ni se ha descrito ningún efecto suyo sobre los receptores centrales para los opioides. Carece de efectos intrínsecos sobre la respiración y no potencia la sedación ni la depresión respiratoria relacionada con los opioides.
Propiedades farmacocinéticas
Absorción: Inyección intramuscular: El ketorolaco se absorbe de forma rápida y completa tras su administración I.M. en voluntarios jóvenes sanos; la concentración plasmática máxima (2,2-3,0 µg/mL) se alcanza a los 50 minutos, por término medio, de una dosis única de 30 mg.
Inyección intravenosa: Tras la administración I.V. en embolada de una dosis única de 10 mg de ketorolaco trometamol en voluntarios jóvenes sanos, la concentración plasmática máxima (media: 2,4 µg/mL) se alcanzó al cabo de 5,4 minutos por término medio.
Infusión intravenosa: En voluntarios jóvenes sanos, la concentración plasmática máxima se alcanza unos 5 minutos después de haber finalizado la dosis I.V. inicial de 30 mg; a continuación, la administración de 5 mg/h en infusión continua permite mantener concentraciones plasmáticas similares a las conseguidas con la administración de una inyección de 30 mg cada 6 horas.
Comprimidos: El ketorolaco se absorbe de forma rápida y completa tras su administración por vía oral a voluntarios jóvenes sanos. Tras la administración oral de una dosis única de 10 mg de ketorolaco trometamol en ayunas, la concentración plasmática máxima (0,7-1,1 µg/ml) se alcanzó al cabo de 44 minutos por término medio.
Distribución
En los voluntarios jóvenes sanos, la farmacocinética del ketorolaco es lineal tras la administración de SYNDOL por vía I.V. o I.M. en dosis únicas o múltiples o tras su ingestión en las dosis orales recomendadas. El equilibrio de las concentraciones plasmáticas se alcanza después de la cuarta dosis cuando SYNDOL se administra en inyección embolada I.V. cada 6 horas a voluntarios jóvenes sanos. Más del 99% del ketorolaco presente en el plasma se halla unido a las proteínas, con un volumen medio de distribución de 0,15 l/kg tras la administración de dosis únicas de 10 mg por vía I.V. e I.M. en voluntarios jóvenes sanos. El grado de fijación a las proteínas plasmáticas es independiente de la concentración del fármaco. Dado que el ketorolaco es un fármaco muy potente y alcanza concentraciones plasmáticas bajas, no es de esperar que desplace de forma importante a otros fármacos unidos a las proteínas plasmáticas. Prácticamente la totalidad del fármaco circulante en el plasma lo hace en forma de ketorolaco (96%) o su metabolito inactivo p-hidroxiketorolaco. El ketorolaco atraviesa la placenta en un 10% aproximadamente. Se ha detectado también ketorolaco en concentraciones bajas en la leche humana.
Metabolismo: El ketorolaco sufre una amplia metabolización hepática. La principal vía metabólica del ketorolaco en el ser humano es su conjugación con ácido glucurónico. La p-hidroxilación es otra vía metabólica de menor importancia.
Eliminación: El ketorolaco y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal; en torno al 92% de la dosis se recupera en la orina (aproximadamente un 40% en forma de metabolitos y el 60% restante en forma de ketorolaco inalterado). Con las heces se elimina alrededor del 6% de la dosis administrada. En voluntarios jóvenes sanos, la semivida plasmática terminal del ketorolaco es de 5,3 horas por término medio (intervalo: 2,4-9,2 h), y el aclaramiento plasmático total, de 0,023 l/h/kg, también por término medio.
Farmacocinética en poblaciones especiales
Ancianos (= 65 años): La vida media plasmática del ketorolaco está prolongada en los ancianos, hasta un valor medio de 7 horas (intervalo: 4,3-8,6 h). El aclaramiento plasmático total puede estar en ocasiones reducido, con un valor medio de 0,019 l/h/kg. Insuficiencia renal La eliminación del ketorolaco está disminuida en los pacientes con insuficiencia renal, lo cual se traduce en una prolongación de la vida media plasmática y una disminución del aclaramiento plasmático total, en comparación con los voluntarios jóvenes sanos. Esta disminución de la eliminación guarda una relación semiproporcional con el grado de deterioro de la función renal, excepto en los pacientes con insuficiencia renal grave, en los que el aclaramiento plasmático del ketorolaco es mayor de lo calculado de acuerdo con el grado de deterioro de la función renal. Insuficiencia hepática En los pacientes con insuficiencia hepática, la farmacocinética del ketorolaco no se altera de forma importante, si bien se ha descrito una prolongación estadísticamente significativa de la vida media plasmática de eliminación y el tiempo que tarda en alcanzarse la concentración máxima, en comparación con los voluntarios jóvenes sanos.
REACCIONES ADVERSAS
Los pacientes tratados con SYNDOL pueden presentar los siguientes efectos secundarios:
Tubo digestivo: dolor abdominal, molestias abdominales, anorexia, estreñimiento,diarrea, dispepsia, eructos, flatulencia, sensación de plenitud, gastritis, hemorragia digestiva, hematemesis, náuseas, esofagitis, pancreatitis, úlcera gastroduodenal, perforación gástrica o intestinal, estomatitis, vómitos, rectorragia y melena.
Sistema nervioso central y aparato locomotor: sueños anormales, alteración del pensamiento, ansiedad, meningitis aséptica, convulsiones, depresión, mareo, somnolencia, sequedad de boca, euforia, polidipsia, alucinaciones, cefalea, hipercinesia, disminución de la capacidad de concentración, insomnio, mialgia, nerviosismo, parestesias, reacciones psicóticas, sudación, vértigo.
Aparato urinario: insuficiencia renal aguda, “dolor de riñones” (con hematuria e hiperazoemia o sin ellas), síndrome hemolítico urémico, hiperpotasemia, hiponatremia, polaquiuria, retención urinaria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, oliguria, elevación de las concentraciones séricas de urea y creatinina. Al igual que sucede con otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, pueden aparecer signos de insuficiencia renal (p. ej.: elevación de las concentraciones de creatinina y potasio) tras una dosis de SYNDOL.
Aparato cardiovascular: Bradicardia, sofocos, hipertensión arterial, palidez, palpitaciones, hipotensión arterial, dolor torácico.
Sistema reproductor femenino: Infertilidad.
Aparato respiratorio: Asma bronquial, disnea, edema pulmonar.
Aparato hepatobiliar: Alteración de las pruebas funcionales hepáticas, hepatitis, ictericia colestásica, insuficiencia hepática.
Piel: Dermatitis exfoliativa, síndrome de Lyell, exantema maculopapular, prurito, síndrome de Stevens-Johnson, urticaria.
Reacciones de hipersensibilidad: Anafilaxia, broncoespasmo, eritema facial, exantema, hipotensión arterial, edema laríngeo, angioedema, reacciones anafilactoides. Las reacciones anafilactoides, como la anafilaxia, pueden llegar a ser mortales.
Reacciones hematológicas: Púrpura, trombocitopenia, epistaxis, hematomas, hemorragia posquirúrgica, prolongación del tiempo de sangría. Órganos de los sentidos: disgeusia, alteraciones de la vista, acúfenos, hipoacusia.
Otros efectos secundarios: Astenia, edema, reacciones en el lugar de la inyección, aumento de peso, fiebre.
ESTABILIDAD: Este medicamento sólo podrá utilizarse hasta la fecha de caducidad, indicada con EXP en el envase.
POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN
Dosis habitual. Duración del tratamiento
En los adultos, el tratamiento con inyecciones en bolo vía I.V. o I.M. de SYNDOL no debe superar en total los 5 días, pues los efectos secundarios aumentan con su uso prolongado. La duración máxima de una infusión I.V. de SYNDOL no debe superar las 24 horas en los adultos. En los niños, el tratamiento con inyecciones emboladas I.V. o I.M. de SYNDOL no debe superar en total los 2 días. En cuanto a los comprimidos de SYNDOL, se recomienda su uso en los adultos sólo como tratamiento a corto plazo (hasta 7 días), y nunca como tratamiento a largo plazo.
Syndol solución inyectable En los adultos, esta formulación puede administrarse en forma de inyección I.M. (única o múltiple), inyección en bolo I.V. (única o múltiple) o infusión I.V. En los niños, esta formulación puede administrarse en forma de inyección única I.M. o I.V., seguida, si se considera necesario, de inyecciones en bolo I.V. múltiples.
La vía de administración recomendada para el ketorolaco en los niños es la inyección I.V., pues la inyección I.M. puede resultar dolorosa.
Debe administrarse la dosis mínima eficaz. La dosis debe ajustarse en cada caso según la intensidad del dolor y la respuesta individual del paciente. Si se considera necesario, puede plantearse la posibilidad de complementar el tratamiento con dosis bajas de analgésicos opioides, a menos que estén contraindicados. Cuando se asocia SYNDOL solución inyectable y un opioide, la dosis de éste puede ser menor que en condiciones normales. Al igual que sucede con otros AINE, debe corregirse toda posible hipovolemia antes de administrar SYNDOL. También al igual que otros AINE, Syndol únicamente debe administrarse en infusión I.V. en pacientes con un adecuado equilibrio hidroelectrolítico (ver apartado efectos renales). Cuando se administra en inyección embolada I.V., ésta debe durar como mínimo 15 segundos. La inyección I.M. debe aplicarse de forma lenta y profunda en uma masa muscular amplia. Aspirar previo a la inyección para evitar inyectar dentro de un vaso sanguíneo. El efecto analgésico comienza a apreciarse al cabo de unos 30 minutos, alcanzándose el efecto máximo en un plazo de 1-2 horas después de la dosis. La duración del efecto analgésico suele oscilar entre 4 y 6 horas. Dado que pueden producirse reacciones alérgicas (desde broncoespasmo hasta shock anafiláctico), es necesario tener a mano las necesarias medidas terapéuticas cuando se administre la primera dosis de SYNDOL solución inyectable. No se recomienda administrar SYNDOL por vía solución inyectable a niños menores de 2 años, pues apenas se dispone de experiencia en este grupo de edad.
Tratamiento con dosis única (I.V. o I.M.)
• Adultos
– Administración I.M.
– Pacientes <65 años, =50 kg: Una dosis de 10-60 mg, según la intensidad del dolor.
– Pacientes <50 kg, mayores de 65 años o con insuficiencia renal: Una dosis de 10-30 mg.
– Administración I.V.
– Pacientes <65 años, =50 kg: una dosis de 10-30 mg.
– Pacientes <50 kg, mayores de 65 años o con insuficiencia renal: una dosis de 10-15 mg.
• Niños mayores de 2 años y adolescentes =16 años
– Administración I.M.: Una dosis de 1,0 mg/kg, hasta un máximo de 30 mg.
– Administración I.V.: Una dosis de 0,5 mg/kg, hasta un máximo de 15 mg.
Tratamiento con dosis múltiples (I.V. o I.M.). La dosis debe ajustarse en cada caso según la intensidad del dolor y la respuesta individual del paciente. La duración máxima total del tratamiento con inyecciones solución inyectables (ya sean éstas emboladas I.V. o I.M.) es de 5 días en los adultos y 2 días en los niños.
• Adultos Pacientes menores de 65 años, =50 kg: la dosis diaria máxima no debe superar los 120 mg.
– Administración I.M.: La dosis recomendada es de 10-30 mg cada 4-6 horas, sin sobrepasar la dosis diaria máxima de 120 mg.
– Administración I.V.: Inyección rápida: 10-30 mg cada 6 horas, sin sobrepasar la dosis diaria máxima de 120 mg.
– Infusión continua: dosis inicial de 30 mg, seguida de una infusión con =5 mg/h durante 24 horas como máximo, sin sobrepasar la dosis diaria máxima de 120 mg.
• Pacientes <50 kg, mayores de 65 años o con insuficiencia renal: la dosis diaria máxima no debe superar los 60 mg.
– Administración I.M. La dosis recomendada es de 10-15 mg cada 4-6 horas, sin sobrepasar la dosis diaria máxima de 60 mg.
– Administración I.V.
– Inyección rápida: 10-15 mg cada 6 horas, sin sobrepasar la dosis diaria máxima de 60 mg.
– Infusión continua: No se recomienda, pues apenas se dispone de experiencia en estos grupos de pacientes.
• Niños mayores de 2 años Dosis inicial de 1,0 mg/kg por vía I.M. ó 0,5-1,0 mg/kg por vía I.V., seguida de 0,5 mg/kg cada 6 horas por vía I.V.
SYNDOL, comprimidos
Los comprimidos de Syndol pueden administrarse en dosis única y en dosis múltiples con una pauta periódica rígida o flexible, según se considere necesario. Se recomienda su uso en los adultos sólo como tratamiento a corto plazo (hasta 7 días), y nunca como tratamiento a largo plazo. No se recomiendan el uso de esta formulación en los niños, pues apenas hay experiencia con los comprimidos de Syndol en este grupo de edad.
Posología:
Tratamiento con dosis única: Una dosis de 10 mg.
Tratamiento con dosis múltiples: La dosis oral recomendada es de 10 mg cada 4-6 horas, sin sobrepasar la dosis diaria máxima de 40 mg.
Pautas posológicas especiales
Cambio de formulación de SYNDOL en los adultos: Para los pacientes tratados con SYNDOL solución inyectable que van a pasar a la formulación en comprimidos, la dosis total por ambas vías en el día en que se efectúa el cambio de formulación no debe superar los 120 mg en los pacientes menores de 65 años o los 60 mg para los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal; además, la dosis administrada en comprimidos no debe superar los 40 mg.
Ancianos (= 65 años): Dado que los ancianos pueden eliminar peor el ketorolaco y ser más sensibles a los efectos secundarios de los AINE, se recomienda extremar las precauciones y utilizar dosis menores en los ancianos (en el límite inferior del intervalo posológico recomendado).
En cuanto a la formulación solución inyectable de SYNDOL, se recomienda no superar una dosis diaria total de 60 mg.
Pacientes con insuficiencia renal: Dado que el ketorolaco y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal, su aclaramiento plasmático está disminuido en los pacientes con menor aclaramiento de creatinina. Syndol está contraindicado en la insuficiencia renal moderada o grave (creatinina sérica >442 µmol/L). En cuanto a los pacientes con menor grado de insuficiencia renal (creatinina sérica = 170-442 µmol/L), deben recibir dosis menores de Syndol (la mitad de la dosis recomendada, sin superar una dosis diaria total de 60 mg), con determinaciones periódicas de las pruebas de función renal. La diálisis apenas permite eliminar el ketorolaco de la sangre.
EFICACIA CLÍNICA
Resultados de estudios clínicos en cirugía mayor (Cirugía abdominal, ortopédica, cirugía ginecológica). En dosis única, 1 dosis I.M. de SYNDOL de 30 mg obtuvo igual grado de analgesia que los opiáceos 10 mg de morfina I.M. o 50 a 100 mg de meperidina (Demerol®) o 50 mg de pentazocina en el post-operatorio de cirugía mayor abdominal, cirugía ginecológica y laparoscopía ambulatoria ginecológica. En dosis repetidas, 1 diaria hasta por 5 días, dosis diarias de 30 mg SYNDOL I.M. tuvo igual eficacia analgésica que 12 mg de morfina y muy superior a la de 6 mg de morfina en 500 pacientes sometidos a cirugía mayor. La tolerabilidad encontrada con SYNDOL fue superior a la de la morfina. En ciertos casos la analgesia no fue buena ni con morfina ni con SYNDOL, encontrándose que estos pacientes no habían sido debidamente premedicados. En pacientes sometidos a colecistectomía, SYNDOL I.M. en dosis intermitentes fue tan eficaz como nalbufina, o meperidina. En los estudios clínicos, el efecto analgésico de SYNDOL resultó levemente más tardío que el de morfina o meperidina, pero a menudo fue más prolongado que el de los opiáceos. Combinado con opiáceos en la denominada Analgesia Controlada por el Paciente (PCA), SYNDOL redujo los requerimientos de opiáceos en un 25 a 50%, con reducción de los efectos adversos de estos analgésicos.
Premedicación de la anestesia general: En los estudios clínicos también ha sido usado como componente de la premedicación. Traumatología/ginecología Pacientes tratados con SYNDOL 60 mg en cirugía de cadera (reemplazo cadera) previamente a la cirugía, presentaron igual analgesia con reducción de dosis de morfina que los pacientes tratados con igual dosis de SYNDOL en el post-operatorio inmediato. Igual grado de analgesia se observó en histerectomías en que una dosis I.V. de 30 mg dada antes o inmediatamente después de la cirugía, determinó marcada disminución de suplementos de morfina.
Cirugía en niños: En cirugía infantil (hernia, tonsilectomía, tímpanocentesis y otros procedimientos quirúrgicos), la analgesia con SYNDOL fue comparable a la de la morfina, meperidina (Demerol®)), o paracetamol. En niños, una sola dosis de Syndol 0.75 mg/kg I.M. produjo tan buena analgesia como la de 1 mg/kg. En otros estudios, la analgesia con dosis de Syndol de 0.75-1.5 mg/kg, fue igualmente eficaz que la de morfina I.V. 0.1 mg/kg.
Dolor del cáncer: En general SYNDOL se recomienda solamente para usarlo en dolores agudos en un plazo de 5 días. Su empleo a largo plazo aumenta el riesgo de reacciones adversas. Sin embargo, ha sido evaluado en el dolor crónico de pacientes con cáncer. Administrado diariamente en dosis de 60 a 120 mg/diarios vía infusión I.V. o por vía I.M. o I.V. en bolo, reduce el dolor del paciente con cáncer y parece particularmente beneficioso en el dolor provocado por las metástasis.
Uso combinado con opioides Syndol potencia el efecto de opioides y su empleo asociado con estas substancias disminuye la necesidad de suplementos de opiáceos en un 35-50% de morfina o fentanilo. Anestesia/analgesia peridural En esta indicación SYNDOL también ha demostrado muy buena analgesia, manteniendo períodos libres de dolor por 12 a 24 horas, en dosis de 30 a 60 mg, reduciendo la necesidad de suplementos de opiáceos en pacientes operados de la vejiga o de la próstata. La anestesia peridural implica el uso de un anestésico local, lidocaína o bupivacaína y de AINEs concomitante en dosis altas.
Salas de urgencia SYNDOL atenúa el dolor moderado y severo de los pacientes que acuden a la Urgencia Médica con cólico renal, cefalea intensa (migraña), dolor reumático, en los cuales es igualmente eficaz que opiáceos morfina, meperidina y otros AINES potentes.
Cirugía menor en pacientes ambulatorios SYNDOL ha sido evaluado extensamente en la analgesia de cirugía menor, antes o después de la anestesia, en cuadros tales como: cirugía laparoscópica, artroscopia de rodilla, biopsias (de mama), extirpación de quistes, colocación de catéteres venosos, etc. La analgesia lograda con Syndol es sensiblemente igual si se da por vía i.m o i.v., siendo sólo un poco más rápida por vía i.v. Importa señalar que el dolor post-operatorio de la cirugía abdominal es suficientemente intenso por lo que su tratamiento muchas veces requiere de opiáceos, analgésicos de acción central de alta potencia (morfina, meperidina, metadona). El hecho de que la analgesia con Syndol iguala muchas veces a la de los opiáceos es notable. Pero según la intensidad del dolor, es a veces necesario asociar Syndol con opiáceos; en estos casos Syndol reduce hasta en un 50% la dosis de opiáceos.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
SYNDOL está indicado para el manejo a corto plazo del dolor post-operatorio agudo de tipo severo a moderado.
NO está indicado para el tratamiento de los dolores crónicos.
INCOMPATIBILIDADES
Las solución inyectable de SYNDOL no debe mezclarse en volúmenes reducidos (p. ej.: en una jeringa) con sulfato de morfina, clorhidrato de petidina, clorhidrato de prometacina oclorhidrato de hidroxicina, pues podría precipitar el ketorolaco. La solución inyectable de SYNDOL es compatible con solución salina fisiológica, solución glucosada al 5%, solución de Ringer, solución de Ringer con lactato y solución plasmalyte. Es compatible con la aminofilina, el clorhidrato de lidocaína, el sulfato de morfina, el clorhidrato de petidina, el clorhidrato de dopamina, la insulina regular humana y la heparina sódica, cuando se mezclan conjuntamente en las soluciones intravenosas de los frascos o bolsas de los equipos habituales de infusión.
INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN
El riesgo de efectos secundarios graves relacionados con los AINE puede estar aumentado en caso de tratamiento simultáneo con ácido acetilsalicílico u otros AINE. El riesgo de hemorragia aumenta cuando SYNDOL se asocia a la pentoxifilina. Con la administración simultánea de probenecida se ha descrito una disminución del aclaramiento plasmático y el volumen de distribución del ketorolaco, así como un aumento de su concentración plasmática y su semivida. Algunos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas disminuyen el aclaramiento del metotrexato y podrían potenciar su toxicidad. Algunos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas disminuyen el aclaramiento renal del litio y aumentan su concentración plasmática. Se han descrito también elevación de las concentraciones plasmáticas de litio en algunos pacientes tratados con SYNDOL. El ketorolaco no altera la fijación de la digoxina a las proteínas plasmáticas. De acuerdo con los estudios in vitro, la fijación del ketorolaco a las proteínas plasmáticas disminuye de un 99,2-97,5% en presencia de concentraciones terapéuticas de salicilato (300 µg/ml), lo cual supone un aumento teórico de las concentraciones libres de ketorolaco al doble. Las concentraciones terapéuticas de digoxina, warfarina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, paracetamol, fenitoína y tolbutamida no alteran la fijación del ketorolaco a las proteínas plasmáticas. Aunque no se ha demostrado ninguna interacción importante entre Syndol y la warfarina o la heparina, es posible que el riesgo de hemorragia aumente si SYNDOL se asocia a otros fármacos que afectan a la hemostasia, como la warfarina en dosis terapéuticas, la heparina profiláctica en dosis bajas (2500-5000 unidades cada 12 horas) y los dextranos. La solución inyectable de SYNDOL disminuyó en un 20% la respuesta diurética a la furosemida en voluntarios sanos normovolémicos, de modo que se recomienda extremar las precauciones en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Con otros AINE se ha descrito un aumento del riesgo de insuficiencia renal cuando se administran simultáneamente con IECA (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina). Es posible que el ketorolaco se comporte igual en este sentido. Se ha demostrado que SYNDOL disminuye las necesidades de analgesia con opioides cuando se administra para aliviar el dolor posoperatorio. La administración oral de SYNDOL tras una comida rica en grasas supuso un descenso de la concentración plasmática máxima de ketorolaco y un retraso de una hora del tiempo en que se alcanza ésta. Los antiácidos no alteran el grado de absorción del ketorolaco.
Embarazo y lactancia: SYNDOL únicamente debe utilizarse durante el embarazo si el efecto favorable esperado justifica claramente el riesgo que supone para el feto. SYNDOL está contraindicado durante el parto pues, por inhibir la síntesis de prostaglandinas, puede perjudicar a la circulación fetal e inhibir las contracciones uterinas, con lo que aumentaría el riesgo de metrorragia. SYNDOL únicamente debe administrarse a madres lactantes si el efecto favorable esperado justifica claramente el riesgo que supone para el niño. No se han apreciado signos de teratogenia tras administrar dosis tóxicas de ketorolaco trometamol a ratas y conejas preñadas. En las ratas se observó una prolongación de la gestación y un retraso del parto. El ketorolaco atraviesa en un 10% la barrera placentaria. Se ha detectado también en pequeñas concentraciones en la leche humana.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO
Úlcera gastroduodenal, hemorragia digestiva y perforación gastrointestinal. Puede lesionarse la mucosa gastrointestinal. En los pacientes tratados con AINE (entre ellos, SYNDOL), pueden presentarse en cualquier momento efectos secundarios graves de tipo digestivo, como irritación gastrointestinal, hemorragia digestiva, ulceración o perforación, en ocasiones sin síntoma previo alguno. Los estudios realizados hasta la fecha con diversos AINE no han permitido identificar ningún subgrupo de pacientes sin riesgo de úlcera gastroduodenal o hemorragia digestiva. La experiencia comercial obtenida con SYNDOL solución inyectable y otros AINE permite apuntar la posibilidad de que el riesgo de ulceración, hemorragia y perforación sea mayor en los ancianos y los pacientes debilitados, que parecen tolerar peor estos efectos secundarios que el resto de los pacientes. La mayoría de las notificaciones espontáneas de fallecimiento por reacciones adversas de tipo digestivo se dan en esta población. Al igual que sucede con otros AINE, la incidencia y la gravedad de las complicaciones digestivas aumentan conforme lo hacen la dosis y la duración del tratamiento con SYNDOL. El riesgo de hemorragia digestiva grave depende de la dosis. Esto es especialmente cierto en el caso de los ancianos tratados con dosis medias de SYNDOL superiores a 60 mg/día. La frecuencia de complicaciones gastrointestinales durante el tratamiento con SYNDOL es mayor en los pacientes con antecedentes de úlcera gastroduodenal.
Efectos renales Al igual que sucede con otros AINE, SYNDOL debe utilizarse con precaución en los pacientes con insuficiencia renal o antecedentes de nefropatía, dado que se trata de un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Se ha descrito toxicidad renal con SYNDOL y otros AINE en pacientes con enfermedades causantes de hipovolemia y reducción del flujo sanguíneo renal, en las que las prostaglandinas renales ejercen una función de apoyo para mantener la perfusión renal. En estos pacientes, la administración de SYNDOL u otros AINE puede provocar una reducción, dependiente de la dosis, en la formación de prostaglandinas renales, suficiente para descompensar la situación de insuficiencia renal. Los pacientes con mayor riesgo de padecer esta complicación son los que presentan ya un deterioro de la función renal, hipovolemia, insuficiencia cardíaca o disfunción hepática, así como los pacientes sometidos a tratamiento diurético y los ancianos. La función renal suele regresar a sus valores previos tras suspender el tratamiento con SYNDOL (u otros AINE). Reacciones anafilácticas o anafilactoides Pueden presentarse reacciones anafilácticas o anafilactoides (p. ej.: anafilaxia, broncoespasmo, eritema facial, exantema, hipotensión arterial, edema laríngeo y angioedema), tanto en pacientes con antecedentes como sin antecedentes de hipersensibilidad a SYNDOL, ácido acetilsalicílico u otros AINE. Estas reacciones adversas puede presentarse también en personas con antecedentes de angioedema, hiperreactividad bronquial (p.ej.: Asma bronquial) y pólipos nasales. Las reacciones anafilactoides, como la anafilaxia, pueden llegar a ser mortales. Por lo tanto, SYNDOL debe utilizarse con precaución en los pacientes con antecedentes de asma bronquial y en los pacientes con el síndrome parcial o completo de pólipos nasales, angioedema y broncoespasmo.
Efectos hematológicos: SYNDOL inhibe la agregación plaquetaria, disminuye la concentración de tromboxano y prolonga el tiempo de sangría. A diferencia de la acción prolongada del ácido acetilsalicílico, la función plaquetaria regresa a sus valores normales en un plazo de 24-48 horas después de suspender el tratamiento con SYNDOL. SYNDOL debe utilizarse con gran precaución y estrecho seguimiento en los pacientes con trastornos de la coagulación. Aunque no se ha demostrado ninguna interacción importante entre SYNDOL y la warfarina o la heparina, es posible que el riesgo de hemorragia aumente si Syndol se asocia a otros fármacos que afectan a la hemostasia, como la warfarina en dosis terapéuticas, la heparina profiláctica en dosis bajas (2.500-5.000 unidades cada 12 horas) y los dextranos. En estos casos, Syndol debe utilizarse con gran precaución y seguimiento estrecho. En la experiencia tras la comercialización se han descrito hematomas posquirúrgicos y otras hemorragias de la herida quirúrgica en relación con el uso perioperatorio de SYNDOL solución inyectable. Los médicos deben tener presente este posible riesgo de hemorragia en aquellas situaciones en las que la hemostasia es esencial, como la resección de próstata, la amigdalectomía o la cirugía estética.
Ancianos: Como sucede con todos los AINE y todos los fármacos en general, el riesgo de efectos secundarios es mayor en los ancianos que en los pacientes menores de 65 años. En cuanto a las características farmacocinéticas, la semivida plasmática terminal del ketorolaco es más prolongada en los ancianos, y el aclaramiento plasmático, menor. Se recomienda situar la dosis en torno al extremo inferior del intervalo posológico habitual.
Precauciones relacionadas con la fertilidad: Como cualquier fármaco que inhiba la ciclooxigenasa/síntesis de las prostaglandinas, SYNDOL puede causar trastornos de la fertilidad y, por consiguiente, no está recomendado en mujeres que estén tratando de quedar embarazadas. En mujeres con dificultades para quedar embarazadas o sometidas a pruebas para determinar la infertilidad, debe considerarse la idoneidad de retirar SYNDOL. Retención hídrica y edema Se han descrito casos de retención hídrica, hipertensión arterial y edema en pacientes tratados con SYNDOL, por lo que debe administrarse con precaución a pacientes con insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial u otras enfermedades cardiovasculares.
Adicción y dependencia SYNDOL carece de propiedades adictivas. No se han descrito síntomas de abstinencia tras suspender de forma brusca el tratamiento con SYNDOL.
PRESENTACIÓN: SYNDOL solución inyectable de 30 mg/mL, conteniendo 5 ampollas de 1 ml. SYNDOL comprimidos recubiertos de 10 mg, conteniendo 10 comprimidos recubiertos.
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SOBREDOSIS
Con sobredosis de SYNDOL se han descrito los siguientes síntomas: dolor abdominal, náuseas, vómitos, hiperventilación, úlcera gastroduodenal, gastritis erosiva y disfunción renal; todos ellos desaparecieron tras retirar el fármaco. La diálisis apenas permite eliminar el ketorolaco de la sangre.