SERETIDE DISKUS 250MCG
Polvo para inhalación
DOSIS Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: SERETIDE DISKUS es exclusivamente para inhalación oral.
Los pacientes deben estar enterados que para lograr el beneficio óptimo, SERETIDE DISKUS debe usarse regularmente, incluso durante los periodos asintomáticos.
Los pacientes deben ser reevaluados regularmente por un médico, para que la potencia de SERETIDE que están recibiendo permanezca óptima y solamente se cambie por recomendación médica.
Enfermedad Obstructiva Reversible de las Vías Respiratorias (EORVR): La dosis debe titularse a la dosis mínima con la cual se mantiene el control eficaz de los síntomas. Cuando este control se mantiene con la potencia más baja de SERETIDE dos veces al día, la titulación a la dosis efectiva más baja puede incluir la administración de SERETIDE una vez al día, cuando el paciente requiera de un agonista ß2 de acción prolongada. O bien, el siguiente paso puede ser incluir una prueba con un corticosteroide para inhalación solo.
(Se debe observar que sólo los dispositivos que administran 50/250 mcg y 50/500 mcg de medicamento están indicados para la administración de SERETIDE una vez al día)
Los pacientes deben recibir la potencia de SERETIDE que contenga la dosis adecuada de fluticasona propionato para la severidad de su enfermedad.
Si un paciente no esta controlado en forma adecuada con una monoterapia de corticosteroide inhalado, la sustitución por SERETIDE con una dosis de corticosteroide terapéuticamente equivalente podría resultar en una mejoría en el control del asma.
Para los pacientes cuyo control de asma sea aceptable bajo la monoterapia con el corticosteroide inhalado, la sustitución por salmeterol/PF podría permitir una reducción de la dosis del corticosteroide y mantener al mismo tiempo el control del asma. Para información adicional, favor de consultar la sección de “Farmacodinamia”.
Dosis Recomendadas:
• Adultos y adolescentes a partir de 12 años de edad:
– Una inhalación (50 mcg de salmeterol y 100 mcg de fluticasona propionato) dos veces al día.
o
– Una inhalación (50 mcg de salmeterol y 250 mcg de fluticasona propionato) dos veces al día.
o
– Una inhalación (50 mcg de salmeterol y 500 mcg de fluticasona propionato) dos veces al día.
• Niños a partir de 4 años edad: En este grupo solo se recomienda el uso de SERETIDE DISKUS 50/100 mcg
Una inhalación (50 mcg de salmeterol y 100 mcg de fluticasona propionato) dos veces al día.
No se tienen datos disponibles del uso de Seretide en niños menores de 4 años de edad.
La dosis máxima autorizada de fluticasona propionato entregados por SERETIDE DISKUS en niños es 100 mcg dos veces al día.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): Se debe observar que sólo los dispositivos que administran 50/250 mcg y 50/500 mcg de medicamento están indicados para la administración en EPOC
Para los pacientes adultos, la dosis recomendada es de una inhalación (50/250 mcg a 50/500 mcg de salmeterol/fluticasona propionato), dos veces al día.
Grupos especiales de pacientes: No es necesario ajustar la dosis en los pacientes de edad avanzada ni en los pacientes con insuficiencia renal o hepática.
INSTRUCCIONES DE USO/MANEJO: El dispositivo Diskus libera un polvo que es inhalado en los pulmones.
Al deslizar la palanca, el dispositivo se abre y queda listo para usarse. Luego la boquilla se coloca en la boca, con los labios cerrados alrededor de la misma. Posteriormente, se puede inhalar la dosis y luego se cierra el dispositivo.
El dosímetro instalado en el Diskus le indica cuántas dosis quedan disponibles.
Instrucciones para usar su Diskus SERETIDE
• Cerrado: Cuando saque su Diskus de su caja, éste se encontrará en la posición de cerrado.
• Abierto: Un dispositivo Diskus nuevo contiene 60 dosis de su medicina, en forma de polvo y protegidas de manera individual. El dosímetro le indica cuántas dosis quedan disponibles.
Cada una de las dosis fue medida con precisión y protegida en cuanto a higiene. No requiere mantenimiento ni recarga.
El dosímetro que se localiza en la parte superior de su Diskus le indica cuántas dosis quedan disponibles. Los números del 5 al 0 aparecerán en ROJO, con el fin de advertirle cuando sólo queden pocas dosis disponibles.
El dispositivo Diskus es fácil de usar. Cuando necesite una dosis, sólo siga los cuatro simples pasos que se ilustran a continuación:
1. Abrir.
2. Deslizar.
3. Inhalar.
4. Cerrar.
Cómo funciona su Diskus: Al deslizar la palanca de su Diskus, se abre un pequeño orificio en la boquilla y se libera una dosis para que usted pueda inhalarla. Cuando cierra su Diskus, la palanca regresa automáticamente a su posición original, quedando lista para cuando requiera la próxima dosis. El estuche externo protege su Diskus cuando no lo utiliza.
1. Abrir - Cómo usar el Diskus.
Para abrir su Diskus, sostenga el estuche externo en una mano y coloque el pulgar de la otra sobre la parte diseñada para este dedo. Empuje su pulgar hacia afuera tanto como sea posible.
2. Deslizar.
Sostenga su Diskus con la boquilla apuntando hacia usted. Deslice la palanca hacia afuera tanto como sea posible - hasta que se escuche un clic. Su Diskus ya está listo para usarse. Cada vez que la palanca vuelve a su posición original, queda disponible una nueva dosis para inhalación. Esto se muestra en el dosímetro. No juegue con la palanca, ya que ésta libera dosis que serán desperdiciadas.
3. Inhalar
• Antes de comenzar a inhalar la dosis, lea cuidadosamente toda esta sección.
• Sostenga el dispositivo Diskus lejos de su boca. Exhale tanto como le sea cómodo. Recuerde - nunca exhale dentro de su Diskus.
• Coloque la boquilla en sus labios. Aspire constante y profundamente - a través del Diskus, no de su nariz.
• Retire el Diskus de su boca.
• Mantenga la respiración durante 10 segundos, aproximadamente, o tanto como le sea cómodo.
• Exhale lentamente.
4. Cerrar
Para cerrar su Diskus, coloque su pulgar en la parte diseñada para el mismo. Deslice esta parte hacia usted tanto como sea posible.
Cuando cierra el Diskus, se escucha un clic. La palanca regresa automáticamente a su posición y estado original. Su Diskus ya está listo para usarse nuevamente.
Si se le ha indicado tomar dos inhalaciones, deberá cerrar el Diskus y repetir las etapas 1, 2, 3 y 4.
Recuerde
• Mantenga seco su Diskus.
• Manténgalo cerrado cuando no lo use.
• Nunca exhale dentro de su Diskus.
• Deslice la palanca únicamente cuando esté listo(a) para tomar una dosis.
• No exceda la dosis establecida.
• Mantenga este producto fuera del alcance de los niños.
• No todas las presentaciones se encuentran disponibles en todos los países.
PRECAUCIONES ESPECIALES PARA EL ALMACENAMIENTO: No almacenar a temperaturas por arriba de 30 ºC. Almacenar en un lugar seco. No exceda la dosis establecida. Mantenga este producto fuera del alcance de los niños.
COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Dispositivo moldeado de plástico que contiene una tira de un laminado de aluminio con 60 alvéolos colocados regularmente, conteniendo cada uno 50 mcg de salmeterol en forma de salmeterol xinafoato y 100 mcg de fluticasona propionato.
Dispositivo moldeado de plástico que contiene una tira de un laminado de aluminio con 60 burbujas colocadas regularmente, conteniendo cada una 50 mcg de salmeterol en forma de salmeterol xinafoato y 250 mcg de fluticasona propionato.
Dispositivo moldeado de plástico que contiene una tira de un laminado de aluminio con 60 burbujas colocadas regularmente, conteniendo cada una 50 mcg de salmeterol en forma de salmeterol xinafoato y 500 mcg de fluticasona propionato.
Excipiente: Lactosa
LISTA DE EXCIPIENTES: Lactosa (la cual contiene proteína de la leche).
CONTRAINDICACIONES: SERETIDE está contraindicado en los pacientes con una historia de hipersensibilidad a cualquiera de los ingredientes.
PRESENTACIONES DE VENTA
SERETIDE DISKUS 50/100 mcg: Envases conteniendo 60 inhalaciones
SERETIDE DISKUS 50/250 mcg: Envases conteniendo 60 inhalaciones
SERETIDE DISKUS 50/500 mcg: Envases conteniendo 60 inhalaciones
GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LTDA.
Av. Andrés Bello 2687 - Piso 19 - Las Condes Teléfono: 382 9000 / Fax: 203 9092
Email: maria.p.yachan@gsk.com
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EFECTOS ADVERSOS: Como SERETIDE contiene salmeterol y fluticasona propionato, puede esperarse el tipo y severidad de las reacciones adversas asociadas con cada uno de los compuestos. No hay incidencia de eventos adversos adicionales después de la administración conjunta de los dos compuestos.
Al igual que con otras terapias administradas por inhalación, se puede presentar broncoespasmo paradójico, con un aumento inmediato en las sibilancias después de la dosificación. Este efecto debe tratarse inmediatamente con algún agente broncodilatador inhalado de rápida acción y corta duración. Se deberá suspender inmediatamente la terapia con salmeterol/propionato de fluticasona en Diskus, reevaluar al paciente y, si es necesario, instituir alguna terapia alternativa.
A continuación se mencionan los eventos adversos que se han asociado con salmeterol o con fluticasona propionato.
Salmeterol:
• Se han notificado efectos farmacológicos colaterales, como temblor, palpitaciones subjetivas y cefalea, resultantes del tratamiento con agonistas beta2, pero tienden a ser transitorios y a reducirse con una terapia periódica.
• Es posible que se presenten arritmias cardiacas (incluyendo fibrilación auricular, taquicardia supraventricular y extrasístoles), de ordinario en pacientes susceptibles. En muy raras ocasiones, se han producido notificaciones de artralgia.
• En muy raras ocasiones se han notificado reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones anafilácticas como edema y angioedema, broncoespasmo y shock anafiláctico. También se han producido notificaciones no comunes de exantema.
• Han habido reportes de irritación orofaríngea.
• Se han notificado casos comunes de calambres musculares.
• En muy raras ocasiones, se han producido notificaciones de hiperglucemia.
Fluticasona propionato:
• En algunos pacientes puede ocurrir ronquera y candidiasis (hongos) en boca y garganta.
• Se han producido reportes poco comunes de reacciones de hipersensibilidad cutánea. También se han comunicado reacciones de hipersensibilidad que se manifiestan como angioedema (principalmente edema facial y bucofaríngeo), síntomas respiratorios (disnea o broncoespasmo, o ambas cosas) y, muy raramente, reacciones anafilácticas.
• Tanto la ronquera como la incidencia de candidiasis pueden aliviarse con gárgaras de agua después de usar el dispositivo Diskus de salmeterol/fluticasona propionato. La candidiasis sintomática puede tratarse con terapia antimicótica tópica sin dejar de utilizar el dispositivo Diskus de salmeterol /propionato de fluticasona.
• Entre los posible efectos sistémicos se incluyen síndrome de Cushing, rasgos Cushingoides, insuficiencia suprarrenal, retardo del crecimiento en niños y adolescentes, disminución en la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma (véase Advertencias y Precauciones). En muy raras ocasiones, se han producido notificaciones de hiperglucemia.
• En muy raras ocasiones, se han notificado casos de ansiedad, trastornos del sueño y cambios en la conducta, incluyendo hiperactividad e irritabilidad (predominantemente en niños).
Estudios clínicos con salmeterol/fluticasona propionato:
• Se han presentado reportes poco comunes de contusiones.
• Comúnmente se reportaron los siguientes efectos adversos:
– Ronquera/disfonía, irritación de la garganta, cefalea, candidiasis de boca y garganta y palpitaciones.
– Neumonía (en pacientes que padecen EPOC)
Salmeterol/ propionato de fluticasona después de la comercialización:
• Se han comunicado con poca frecuencia reacciones de hipersensibilidad cutánea, Además, se han reportado en raras ocasiones reacciones de hipersensibilidad que se manifiestan como angioedema (principalmente edema facial y bucofaríngeo), síntomas respiratorios (disnea o broncoespasmo) y, muy raramente, reacciones anafilácticas.
• En muy raras ocasiones se han reportado casos de ansiedad, trastornos del sueño y alteraciones del comportamiento, tales como hiperactividad e irritabilidad (predominantemente en niños).
• En muy raras ocasiones, también ha habido reportes de hiperglicemia.
EMBARAZO Y LACTANCIA: La administración de fármacos durante el embarazo y la lactancia sólo debe considerarse si el beneficio esperado para la madre es mayor que cualquier riesgo posible para el feto o el niño.
No se tiene experiencia suficiente con el uso de salmeterol xinafoato y fluticasona propionato durante el embarazo y la lactancia en humanos.
Los estudios realizados en animales para evaluar la toxicidad en la reproducción, ya sea con el fármaco administrado como monoterapia o en combinación, revelaron los efectos fetales esperados a niveles excesivos de exposición sistémica a un glucocorticoesteroide y a un potente agonista de los receptores beta2 adrenérgicos.
La vasta experiencia clínica que se tiene con estas clases de fármacos no ha revelado indicios de que los efectos estén relacionados con la administración de dosis terapéuticas. Ni el xinafoato de salmeterol, ni el propionato de fluticasona, han exhibido potencial alguno de toxicidad genética.
Después de administrar dosis terapéuticas inhaladas, las concentraciones plasmáticas de salmeterol y propionato de fluticasona son muy bajas, por lo cual es probable que sean correspondientemente bajas en la leche materna humana. Esta teoría se encuentra sustentada por estudios realizados en animales lactantes, en los cuales se detectaron bajas concentraciones medicamentosas en la leche. No se dispone de información relacionada con la leche materna humana.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Enfermedad Obstructiva Reversible de las Vías Respiratorias (EORVR): SERETIDE DISKUS está indicado en el tratamiento de mantención de pacientes asmáticos, en donde el empleo de una combinación (broncodilatador y corticosteroide inhalado) es apropiado.
Esto puede incluir:
• Pacientes bajo dosis efectivas de mantenimiento de beta-agonistas de larga actuación y de corticosteroides inhalados.
• Pacientes que presentan síntomas bajo la terapia actual con corticosteroides inhalados
• Pacientes bajo terapia regular con broncodilatadores que requieren corticosteroides inhalados.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): SERETIDE DISKUS para inhalación está indicado para el tratamiento de mantención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo bronquitis crónica y enfisema.
Se debe observar que sólo los dispositivos que administran 25/125 mcg y 25/250 mcg de medicamento están indicados para la administración en EPOC
INCOMPATIBILIDADES: Ninguna comunicada.
ADVERTENCIAS ESPECIALES Y PRECAUCIONES ESPECIALES PARA SU USO: Normalmente, el manejo de la EORVR debe realizarse de acuerdo con un programa por etapas, y la respuesta del paciente debe monitorearse clínicamente y mediante pruebas de función pulmonar.
SERETIDE DISKUS no se recomienda para el alivio de los síntomas agudos, para los cuales se requiere un broncodilatador de acción rápida y corta (como el salbutamol). Debe advertirse a los pacientes que en todo momento tengan a la mano su medicamento de rescate para la crisis de asma aguda.
El uso de dosis crecientes de broncodilatadores de acción corta para aliviar los síntomas indica un deterioro del control, y los pacientes deben ser evaluados por un médico.
El deterioro repentino y progresivo del control del asma es una amenaza potencial para la vida, y el paciente debe ser evaluado por un médico. Se debe poner atención en el uso de dosis crecientes del corticosteroide. Además, cuando la dosis actual de SERETIDE no ha podido lograr el control adecuado de la EORVR, el paciente debe ser evaluado por un médico.
Para los pacientes con asma o EPOC, se debe considerar administrar terapias adicionales con corticosteroides, así como la administración de antibióticos, si una exacerbación se asocia con una infección.
El tratamiento con SERETIDE no debe interrumpirse repentinamente en los pacientes con asma, debido al riesgo de exacerbación; la terapia debe disminuirse bajo supervisión médica. Para los pacientes con EPOC la interrupción de la terapia puede asociarse con una descompensación sintomática, y debe supervisarse por un médico.
En los estudios realizados en pacientes con EPOC que recibieron tratamiento con SERETIDE, se produjo un aumento en la tasa de notificaciones de neumonía (ver Reacciones Adversas). Los médicos deberán instituir una vigilancia continua para evitar el posible desarrollo de neumonía en pacientes que padezcan EPOC, ya que las características clínicas de la neumonía suelen coincidir con la exacerbación de la enfermedad.
Al igual que con todos los medicamentos inhalados que contienen corticosteroides, SERETIDE debe administrarse con precaución en los pacientes con tuberculosis pulmonar activa o inactiva.
SERETIDE debe administrarse con precaución a los pacientes con tirotoxicosis.
En algunas ocasiones se pueden observar efectos cardiovasculares, como incrementos en la presión arterial sistólica y frecuencia cardiaca, con todos los fármacos simpaticomiméticos, especialmente cuando se administran a dosis superiores a las terapéuticas. Por esta razón, SERETIDE debe administrarse con precaución a los pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes.
Existe la posibilidad de que se produzca un decremento transitorio en las concentraciones séricas de potasio con todos los fármacos simpaticomiméticos que se administran a dosis terapéuticas más altas. Por lo tanto, SERETIDE debe administrarse con precaución a los pacientes que exhiben una predisposición a presentar bajas concentraciones séricas de potasio.
SERETIDE DISKUS contiene hasta 12,5 mg/dosis de lactosa. Esta cantidad normalmente no causa problemas en personas intolerantes a la lactosa.
Es posible que se produzcan efectos sistémicos con cualquier corticoesteroide inhalado, especialmente a dosis altas prescritas durante periodos prolongados; hay una probabilidad mucho mayor de que estos efectos se produzcan al administrar corticoesteroides orales (véase Sobredosis). Entre los posibles efectos sistémicos se incluyen síndrome de Cushing, rasgos Cushingoides, insuficiencia suprarrenal, retardo del crecimiento en niños y adolescentes, disminución en la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma. Por tanto, en pacientes que padezcan EORVR, es importante que se ajuste la dosificación de corticoesteroides inhalados a la dosis más baja con la cual se mantenga un control eficaz.
En situaciones optativas y de urgencia que puedan producir estrés, siempre debe tenerse presente la posibilidad de que se produzca un deterioro en la respuesta suprarrenal y contemplarse un tratamiento adecuado con corticoesteroides (véase Sobredosis).
Se recomienda el monitoreo regular de la estatura de los niños que reciben tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados.
Algunos individuos pueden mostrar una mayor susceptibilidad a los efectos de los corticosteroides inhalados que la mayoría de los pacientes.
Debido a un posible deterioro en la respuesta suprarrenal, los pacientes transferidos de una terapia con esteroides orales, a un tratamiento con propionato de fluticasona inhalado, deben recibir un cuidado especial. Además, se debe vigilar periódicamente su función corticosuprarrenal.
Después de la introducción de fluticasona propionato inhalado, la interrupción de la terapia sistémica debe realizarse gradualmente, y debe recomendarse a los pacientes que porten consigo una tarjeta de advertencia de uso de esteroides que indique la posible necesidad de terapia adicional en casos de estrés.
En muy raras ocasiones han habido reportes de aumento en la glicemia (ver reacciones adversas) y esto debería ser considerado en el momento en que se prescriba SERETIDE a un paciente con antecedentes de diabetes mellitus.
Durante el uso postcomercialización, han habido reportes de interacciones farmacológicas clínicamente significativas en pacientes que recibían propionato de fluticasona y ritonavir, produciendo efectos sistémicos del corticosteroide tales como el síndrome de Cushing y supresión adrenal. Por lo tanto, se debe evitar el uso concomitante de propionato de fluticasona y ritonavir, a menos que el beneficio potencial para el paciente sea más importante que el riesgo de los efectos secundarios sistémicos del corticosteroide (ver Interacciones).
La información proveniente de un estudio a gran escala realizado en Estados Unidos (SMART), el cual comparó la seguridad de SEREVENT (un componente de SERETIDE) o de placebo, cuando fueron administrados en forma adicional a la terapia regular del paciente, mostró un incremento significativo en el número de muertes relacionadas con el asma en el grupo de pacientes que se encontraban recibiendo terapia con SEREVENT. La información de este estudio, sugiere que los pacientes afro-americanos bajo terapia con SEREVENT, podrían encontrarse bajo un riesgo mayor de desarrollar eventos respiratorios graves o muertes relacionadas con SEREVENT en comparación con los pacientes a los que se administró placebo. Se desconoce si este incremento se debió a factores farmacogenéticos o a otros factores. El estudio SMART no fue diseñado para determinar si el uso concurrente de corticoesteroides inhalados modifica el riesgo de experimentar muerte relacionada con el asma (véase Estudios Clínicos).
En un estudio sobre interacciones medicamentosas, se observó que el uso concomitante de ketoconazol sistémico incrementa el grado de exposición a SEREVENT. Esto podría ocasionar una prolongación en el intervalo QTc. Se debe tener cuidado al coadministrar potentes inhibidores de la isoenzima CYP3A4 (p.ej., ketoconazol) con SEREVENT (véanse Interacciones y Farmacocinética).
Los agonistas beta 2 adrenérgicos de acción prolongada (LABA) son utilizados para disminuir la frecuencia de los episodios asmáticos; sin embargo, estos medicamentos pueden incrementar la posibilidad de episodios severos de asma, pudiendo incluso ocasionar la muerte. En un estudio clínico efectuado en pacientes asmáticos, se observó un número mayor de muertes debidas a esta patología, en aquellos pacientes que recibieron LABA además de su tratamiento convencional, en comparación con los pacientes que recibieron placebo más su tratamiento convencional.
Estos medicamentos (LABA) no deben ser usados como medicamentos de primera línea para el tratamiento del asma. Estos medicamentos deben ser agregados al tratamiento convencional sólo si las otras terapias no controlan adecuadamente el asma, incluyendo el uso de corticoides en dosis bajas o medias.
Se debe instruir a los pacientes de no usar estos medicamentos para tratar las sibilancias repentinas y recalcar el uso de broncodilatadores de acción corta para estos casos. Recalcar, además, que la suspensión de estos medicamentos debe ser sólo bajo supervisión médica.
FORMA FARMACÉUTICA: Polvo para inhalación.
SOBREDOSIS: A continuación se presenta la información disponible acerca de las sobredosis con SERETIDE, Salmeterol y/o propionato de Fluticasona:
Los signos y síntomas esperados de la sobredosificación con salmeterol son aquellos que se presentan comúnmente como resultado de una estimulación beta2 adrenérgica excesiva, incluyendo temblor, cefalea, taquicardia, aumentos en la tensión arterial sistólica e hipopotasemia. Los antídotos preferidos son los agentes betabloqueadores cardioselectivos, los cuales deben ser utilizados con precaución en pacientes con antecedentes de broncoespasmo. Si el tratamiento con SERETIDE debe suspenderse debido a una sobredosificación del componente agonista beta del fármaco, se deberá contemplar un tratamiento adecuado de reemplazo con corticoesteroides.
La inhalación de dosis de fluticasona propionato por arriba de las dosis recomendadas puede causar supresión temporal del eje hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal. Esto generalmente no requiere ninguna acción de urgencia, pues la función adrenal normal típicamente se restablece en cuestión de días.
Si se siguen administrando dosis de SERETIDE superiores a las aprobadas durante periodos prolongados, es posible que se produzca una supresión corticosuprarrenal significativa. En muy raras ocasiones, se han producido notificaciones de crisis suprarrenal aguda, principalmente en niños expuestos a dosis superiores a las aprobadas durante periodos prolongados (varios meses o años); entre las características observadas se incluye hipoglucemia asociada con disminución de conciencia y/o convulsiones. Entre las situaciones que tienen el potencial de desencadenar una crisis suprarrenal aguda se incluyen: exposición a traumatismos, intervenciones quirúrgicas, infecciones o cualquier reducción rápida en la dosificación del componente propionato de fluticasona inhalado.
No se recomienda que los pacientes reciban dosis de SERETIDE más altas que las aprobadas. Es importante revisar la terapia regularmente y ajustar la dosis a la más baja aprobada con la que se mantenga el control eficaz de la enfermedad (vea dosis y modo de administración).