NIMBEX SOL. INY.
Solución para inyección
Todos los demás agentes que actúan sobre el sistema nervioso (N7X)
DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: Como ocurre con otros agentes bloqueadores neuromusculares, se recomienda vigilar la función neuromuscular del paciente durante el uso de NIMBEX, con el fin de individualizar los requerimientos de dosificación.
Uso en adultos a través de una inyección intravenosa en bolo
• Intubación traqueal: La dosis de NIMBEX recomendada para la intubación en adultos consiste en 0.15 mg/Kg., administrados rápidamente, durante un lapso de 5 a 10 segundos. Esta dosis permite que haya condiciones óptimas, o excelentes, para realizar la intubación orotraqueal 120 segundos después de la inyección.
Las dosis más elevadas acortan el tiempo inicial de bloqueo neuromuscular.
• Mantenimiento: Se puede prolongar el bloqueo neuromuscular al administrar dosis de mantenimiento de NIMBEX. Una dosis de 0.03 mg/Kg. proporciona aproximadamente 20 minutos de bloqueo neuromuscular adicional, clínicamente eficaz, durante la anestesia inducida con opioides o propofol. Las dosis de mantenimiento posteriores no proporcionan prolongación progresiva del efecto.
• Recuperación espontánea: Una vez que se inicia una recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular, la velocidad de recuperación ya no depende de la dosis de NIMBEX que se haya administrado. Durante la anestesia inducida con opioides o propofol, las medianas de tiempo para lograr una recuperación del 25 a 75%, y del 5 a 95%, son de aproximadamente 13 y 30 minutos, respectivamente.
• Reversión: El bloqueo neuromuscular que se presenta después de administrar NIMBEX es fácilmente reversible con dosis estándar de agentes anticolinesterasa. Los tiempos promedio para lograr una recuperación del 25% al 75%, hasta una recuperación clínica completa (razón T4: T1 mayor que 0.7), son de aproximadamente 2 y 5 minutos, respectivamente, después de administrar un agente de reversión para obtener una recuperación promedio T1 del 13%.
Dosis en niños de 2 a 12 años
• Intubación traqueal: La dosis inicial recomendada de NIMBEX inyectable en niños de 2 a 12 años es 0,1 mg/Kg. administrada rápidamente durante 5 a 10 segundos. Esta dosis ofrece buenas a excelentes condiciones para la intubación, 120 a 150 segundos tras la administración de NIMBEX inyectable.
• Mantenimiento: el bloqueo neuromuscular puede ser prolongado con dosis de mantenimiento de NIMBEX inyectable. Una dosis de 0,02 mg/Kg. proporciona aproximadamente 9 minutos adicionales de bloqueo neuromuscular clínicamente eficaz durante la inducción de anestesia con halotano. Las dosis de mantenimiento posteriores no conducen a una prolongación progresiva del efecto.
• Recuperación espontánea: Una vez que comienza la recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular, la velocidad de recuperación es independiente de la dosis de NIMBEX administrada. Durante la anestesia con opioide o Halotano, el tiempo medio de recuperación del 25 al 75% y del 5 al 95% es de aproximadamente 11 y 28 minutos, respectivamente.
Reversión: el bloqueo neuromuscular que sigue a la administración de NIMBEX es rápidamente revertido con una dosis estándar de un agente anticolinesterasa. El tiempo promedio de la recuperación de un 25 a 75% y de la recuperación clínica total (T4:T1 razón > 0,7) es de aproximadamente 2 y 5 minutos respectivamente, siguiendo la administración de un agente de reversión a un promedio de 13% T1 de recuperación.
Uso por infusión intravenosa
• Dosis en adultos y niños de 2 a 12 años: El bloqueo neuromuscular mantenido puede lograrse por infusión de NIMBEX inyectable. Se recomienda una infusión inicial de 3 mcg/Kg./min. (0,18 mg/Kg./hr) para restaurar una inhibición T1 del 89 a 99% después de la evidencia de indicios de recuperación espontánea. Después de un período inicial de estabilización del bloqueo neuromuscular, una velocidad de 1 a 2 mcg/Kg./min. (0,06 a 0,12 mg/Kg./hr) debe ser adecuada para mantener el bloqueo en este rango en la mayoría de los pacientes.
Cuando NIMBEX inyectable se administra durante la anestesia con Isoflurano o Enflurano, puede ser necesaria la reducción de la velocidad de infusión hasta en un 40%. (Ver interacciones). La velocidad de infusión dependerá de la concentración de cisatracurio en la solución de infusión, del grado de bloqueo neuromuscular deseado y del peso del paciente.
La infusión continua y estable de NIMBEX inyectable no está asociada con un aumento o disminución progresiva en el efecto bloqueador neuromuscular.
Después de suspender la infusión de NIMBEX inyectable se produce la recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular a una velocidad comparable a la que sigue a la administración de un bolo único.
• Dosis en niños menores de 2 años: No se puede hacer recomendaciones de dosis en niños menores de 2 años de edad hasta que se disponga de mayor información.
• Pacientes de edad avanzada: No se requiere hacer cambios en la dosificación de los pacientes de edad avanzada. En estos pacientes, NIMBEX tiene un perfil farmacodinámico similar al observado en pacientes jóvenes adultos, pero al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, podría tener una acción inicial ligeramente más lenta.
• Pacientes con insuficiencia renal: No es necesario hacer cambios en la dosificación de los pacientes con insuficiencia renal. En estos pacientes, NIMBEX tiene un perfil farmacodinámico similar al observado en los pacientes con una función renal normal, pero podría tener una acción inicial ligeramente más lenta.
• Pacientes con insuficiencia hepática: No es necesario hacer cambios en la dosificación de los pacientes con hepatopatía en etapa terminal. En estos pacientes, NIMBEX tiene un perfil farmacodinámico similar al observado en los pacientes con una función hepática normal, pero podría tener una acción inicial ligeramente más rápida.
• Pacientes con enfermedades cardiovasculares: La formulación NIMBEX ha sido empleada eficazmente para proporcionar un bloqueo neuromuscular en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Cuando se administra a pacientes con cardiopatías serias, a través de una rápida inyección en bolo (durante más de 5 a 10 segundos), NIMBEX no se asocia con efectos cardiovasculares clínicamente significativos en ninguna de las dosis estudiadas.
Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): La formulación NIMBEX puede administrarse mediante una dosis en bolo y/o infusión a pacientes adultos que se encuentran en la UCI.
Se recomienda una velocidad inicial de infusión de NIMBEX de 3 microgramos/Kg./min (0.18 mg/kg/h) para aquellos pacientes adultos que se encuentran en la UCI. Es posible que haya una amplia variación en los requerimientos de dosificación de cada paciente, los cuales podrían aumentar o disminuir con el tiempo. En los estudios clínicos, la velocidad promedio de infusión fue de 3 microgramos/kg/min. [intervalo de 0.5 a 10.2 microgramos/kg/min. (0.03 a 0.6 mg/kg/h)].
La mediana de tiempo para lograr una recuperación espontánea total después de una infusión de NIMBEX a largo plazo (hasta 6 días), en pacientes en la UCI, fue de aproximadamente 50 minutos.
El perfil de recuperación después de la administración de infusiones de NIMBEX a pacientes en la UCI no depende de la duración de la infusión.
Pacientes sometidos a cirugía cardiaca hipotérmica: No se han llevado a cabo estudios de NIMBEX en pacientes sometidos a cirugía con hipotermia inducida (25°C a 28ºC). Como ocurre con otros agentes bloqueadores neuromusculares, puede esperarse una reducción significativa en la velocidad de infusión requerida para mantener una relajación quirúrgica adecuada en estas condiciones.
INSTRUCCIONES PARA SU USO/MANEJO: Una vez diluida, y almacenada a temperaturas entre 5 y 25ºC, la formulación NIMBEX es física y químicamente estable durante un periodo de al menos a 24 horas, a concentraciones entre 0.1 y 2.0 mg/mL en los siguientes líquidos para infusión, ya sea en cloruro de polivinilo (PVC) o polipropileno:
• Infusión intravenosa de cloruro de sodio (al 0.9% p/v).
• Infusión intravenosa de glucosa (al 5% p/v).
• Infusión intravenosa de cloruro de sodio (al 0.18% p/v) y glucosa (al 4% p/v).
• Infusión intravenosa de cloruro de sodio (al 0.45% p/v) y glucosa (al 2.5% p/v).
Sin embargo, en vista de que el producto no contiene conservadores antimicrobianos, debe llevarse a cabo la dilución inmediatamente antes de usarse y, asimismo, debe iniciarse su administración inmediatamente después, desechando cualquier solución remanente.
Se ha demostrado que NIMBEX es compatible con los siguientes fármacos perioperatorios que se emplean comúnmente, cuando se mezclan en condiciones que simulan la administración en el interior de una infusión intravenosa realizada a través de un catéter bifurcado para inyección: clorhidrato de alfentanil, droperidol, citrato de fentanilo, clorhidrato de midazolam y citrato de sufentanil.
En los casos donde se hayan administrado otros fármacos con NIMBEX, a través de la misma aguja o cánula, se recomienda administrar cada fármaco con un volumen adecuado de líquido para administración intravenosa, por ejemplo, infusión intravenosa de cloruro de sodio al 0.9% (p/v).
Como ocurre con otros fármacos administrados vía intravenosa, al seleccionar una vena pequeña como sitio de inyección, NIMBEX debe administrarse a través de la vena con un líquido adecuado para administrarse intravenosamente, por ejemplo, infusión intravenosa de cloruro de sodio (al 0.9% p/v).
PRECAUCIONES ESPECIALES DE ALMACENAMIENTO: Almacenar a una temperatura entre 2 ºC y 8 ºC.
Proteger de la luz.
No congelar.
NIMBEX no contiene conservadores antimicrobianos, por lo que la dilución debe llevarse a cabo inmediatamente antes de usarse y, asimismo, debe iniciarse su administración inmediatamente después. Se deberá desechar cualquier solución no utilizada, que se haya diluido en algún líquido para infusión, o que permanezca en alguna ampolla o frasco usados.
VIDA ÚTIL: La fecha de caducidad se indica en el empaque.
COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Solución estéril que contiene 2 mg/mL de cisatracurio besilato. No contiene preservante antimicrobiano y se encuentra disponible en ampollas.
LISTA DE EXCIPIENTES
Ácido bencenosulfónico solo para ajustar el pH.
Agua para inyectables c.s.p.
CONTRAINDICACIONES: NIMBEX se contraindica en los pacientes con hipersensibilidad conocida al cisatracurio, atracurio o ácido bencensulfónico.
EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD DE CONDUCIR Y OPERAR MAQUINARIA: Esta precaución no es pertinente para el uso de NIMBEX. NIMBEX siempre será utilizado en combinación con algún anestésico general y, por lo tanto se aplican las precauciones que usualmente se relacionan con el desempeño de tareas después de una inducción de anestesia general.
EFECTOS ADVERSOS: Para determinar la frecuencia de los efectos adversos muy comunes, comunes y no comunes, se utilizaron los datos obtenidos de un conjunto de estudios clínicos internos.
Se ha utilizado la siguiente convención para la clasificación de la frecuencia: muy común = 1/10, común = 1/100 y <1/10, no común = 1/1.000 y <1/100, rara = 1/10.000 y <1/1.000, muy rara < 1/10.000.
Trastornos cardiacos
• Común Bradicardia
Trastornos vasculares
• Común Hipotensión
• No común Rubor cutáneo
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos
• No común Broncoespasmo
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
• No común Exantema
Datos obtenidos después de la comercialización.
Trastornos del sistema inmunitario
• Muy raro Reacción anafiláctica
Se han observado reacciones anafilácticas, de intensidad variable, después de la administración de agentes bloqueadores neuromusculares. En muy raras ocasiones, han surgido comunicaciones de reacciones anafilácticas severas en pacientes que reciben NIMBEX en forma concomitante con uno o más agentes anestésicos.
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
• Muy raros Miopatía, debilidad muscular
Existen algunas comunicaciones de debilidad muscular o miopatía, o de ambos trastornos, posteriores al uso prolongado de relajantes musculares en pacientes severamente enfermos que se encuentran en la UCI. La mayoría de los pacientes estuvieron recibiendo corticoesteroides en forma concomitante. Con muy poca frecuencia se ha comunicado que estos efectos se relacionan con la administración de NIMBEX, ni se ha establecido relación causal alguna.
EMBARAZO Y LACTANCIA: Aún no se han realizado estudios sobre fertilidad.
NIMBEX sólo debe usarse durante el embarazo si el beneficio esperado para la madre excede cualquier posible riesgo para el feto.
Los estudios realizados en animales han indicado que el cisatracurio carece de efectos adversos sobre el desarrollo fetal.
No se sabe si el cisatracurio, o sus metabolitos, se excretan en la leche materna.
INDICACIONES: NIMBEX es un agente bloqueador neuromuscular, no despolarizante y de acción intermedia, que se administra vía intravenosa. NIMBEX está indicado para el uso en cirugía, así como en otros procedimientos y en Cuidados Intensivos. Se utiliza como auxiliar para anestesia general, o sedación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), para relajar los músculos esqueléticos y facilitar la intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
NIMBEX no contiene conservadores antimicrobianos y debe usarse en los pacientes en forma individual.
INCOMPATIBILIDADES: La formulación NIMBEX no es químicamente estable al diluirse con una solución de Ringer lactato para inyección.
Como NIMBEX sólo es estable cuando se diluye en soluciones ácidas, no debe mezclarse en la misma jeringa, ni administrarse simultáneamente por la misma aguja, con soluciones alcalinas, por ejemplo, tiopental sódico. No es compatible con una emulsión inyectable de propofol o ketorolaco trometamol.
INTERACCIONES: Se ha demostrado que muchos fármacos influyen en la magnitud o duración de la acción, o ambos, de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, incluyendo los siguientes.
Aumento del efecto
• Anestésicos:
– Agentes volátiles como el enflurano, isoflurano y halotano
– Ketamina
– Otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.
• Otros fármacos:
– antibióticos: incluyendo aminoglucósidos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina
– fármacos antiarrítmicos: incluyendo propranolol, bloqueadores del canal de calcio, lidocaína, procainamida y quinidina
– diuréticos: incluyendo furosemida y, posiblemente, tiazidas, manitol y acetazolamida
– sales de magnesio
– sales de litio
– fármacos bloqueadores ganglionares: trimetafán, hexametonio.
Disminución del efecto
• Previa administración crónica de fenitoína o carbamazepina.
• La previa administración de suxametonio no posee efecto alguno sobre la duración del bloqueo neuromuscular, después de la administración en bolo de la dosis de NIMBEX, ni sobre los requerimientos de velocidad de infusión.
• La administración de suxametonio, con el fin de prolongar los efectos de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, podría ocasionar bloqueo prolongado y complejo, el cual podría ser difícil de revertir con anticolinesterasa.
• En raras ocasiones, ciertos fármacos pueden agravar o desencadenar una miastenia gravis latente o realmente inducir un síndrome miasténico; esto podría ocasionar un aumento en la sensibilidad a los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Esos fármacos incluyen varios antibióticos, beta bloqueantes (propranolol, oxprenolol), fármacos antiarrítmicos (procainamida, quinidina), fármacos antirreumáticos (cloroquina, D-penicilamina), trimetafán, clorpromazina, esteroides, fenitoína y litio.
• El tratamiento con anticolinesterasas, las cuales son utilizadas comúnmente en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, como por ejemplo el donepecilo, son capaces de disminuir la duración y la magnitud del bloqueo neuromuscular con cisatracurio.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: NIMBEX paraliza los músculos respiratorios, así como otros músculos esqueléticos, pero no se conoce efecto sobre el estado de conciencia o el umbral del dolor. NIMBEX sólo debe ser administrado por un médico anestesiólogo, u otros médicos familiarizados con el uso y la función de los agentes bloqueadores neuromusculares, o bajo la supervisión de los mismos. Debe haber instalaciones disponibles para realizar la intubación orotraqueal y el mantenimiento de la ventilación pulmonar, así como una oxigenación arterial adecuada.
Se debe tener cuidado al administrar NIMBEX a pacientes que han mostrado alguna hipersensibilidad a otros agentes bloqueadores neuromusculares, ya que se ha reportado una tasa elevada de sensibilidad cruzada (mayor de 50%) entre agentes bloqueadores neuromusculares (véase Contraindicaciones).
La formulación NIMBEX carece de propiedades vagolíticas o bloqueadoras ganglionares significativas. Como consecuencia, NIMBEX no posee efectos clínicamente significativos sobre la frecuencia cardiaca, ni contrarresta la bradicardia producida por varios agentes anestésicos o por alguna estimulación vagal durante la cirugía.
Los pacientes con miastenia gravis, y otros tipos de enfermedades neuromusculares, han mostrado un notable aumento en la sensibilidad a los agentes bloqueadores no despolarizantes. Se recomienda administrar a estos pacientes una dosis inicial de NIMBEX no mayor a 0.02 mg/kg.
Las anormalidades ácido-básicas severas o de electrólitos séricos, o ambos tipos, pueden aumentar o disminuir la sensibilidad de los pacientes a los agentes bloqueadores neuromusculares.
No se han realizado estudios con NIMBEX en pacientes con antecedentes de hipertermia maligna. Los estudios realizados en cerdos susceptibles de presentar hipertermia maligna indicaron que NIMBEX no desencadena este síndrome.
No se han realizado estudios con NIMBEX en pacientes con quemaduras; sin embargo, como ocurre con otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, se debe considerar la posibilidad de que se requieran dosis cada vez mayores, así como una menor duración de acción, si NIMBEX se administra a estos pacientes.
La formulación NIMBEX es hipotónica, y no debe administrarse dentro de la misma línea de infusión de una transfusión sanguínea.
Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): La administración de dosis elevadas de laudanosina, un metabolito del cisatracurio y atracurio, en animales de laboratorio, se ha asociado con hipotensión transitoria y, en algunas especies, con efectos cerebrales excitatorios.
De acuerdo con la disminución en los requerimientos de velocidad de infusión de NIMBEX, las concentraciones plasmáticas de laudanosina son de aproximadamente una tercera parte de las que se observan después de la infusión de atracurio.
Existen pocas comunicaciones de convulsiones experimentadas por pacientes que han recibido atracurio, y otros agentes, y que se encuentran en la UCI. De ordinario, estos pacientes presentaban uno o más trastornos médicos que predisponían a convulsiones (por ejemplo, trauma craneal, encefalopatía hipóxica, edema cerebral, encefalitis vírica, uremia).
Aún no se ha establecido alguna relación causal con la laudanosina.
PRESENTACIONES DE VENTA
Envases conteniendo 5 Ampollas de 10 mL cada una.
GLAXOSMITHKLINE CHILE FARMACEUTICA LTDA.
Av. Andrés Bello 2687 - Piso 19 - Las Condes Teléfono: 382 9000 / Fax: 203 9092
Email: maria.p.yachan@gsk.com
www.gsk.com
PRESENTACIÓN FARMACÉUTICA: Solución para inyección o infusión.
SOBREDOSIS: Se espera que los principales signos de sobredosificación con NIMBEX sean parálisis muscular prolongada y sus consecuencias.
Es esencial mantener una ventilación pulmonar y una oxigenación arterial adecuada hasta que el paciente vuelva a tener una respiración espontánea adecuada. Se requerirá una completa sedación, ya que NIMBEX no afecta el estado de conciencia. Es posible acelerar la recuperación, mediante la administración de agentes anticolinesterasa, una vez que se presenten indicios de recuperación espontánea.