FORENE

Inhalador

(ISOFLURANO )

Anestésicos generales inhalados (N1A1)

DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN: Deberán usarse vaporizadores especialmente calibrados para isoflurano de manera que la concentración de anestésico entregada sea controlada de manera precisa.

Anestesia general: Los valores CAM para el isoflurano disminuyen con la edad, bajando de un promedio en oxígeno de 1.28% en pacientes a los 20 años a 1.15% en pacientes a los cuarenta y a 1.05% en el grupo de 60 años de edad. Para los recién nacidos el CAM de isoflurano en el oxígeno es 1.6%, en lactantes de 1 a 6 meses es 1.87% y de 6 a 12 meses 1.80%.

Premedicación: Las drogas utilizadas para la premedicación deben ser seleccionadas para el paciente en forma individual, tomando en cuenta el efecto depresor respiratorio del isoflurano. El uso de drogas anticolinérgicas es un asunto de elección.

Inducción: Un barbitúrico de acción corta u otro agente de inducción intravenoso se administra habitualmente seguido luego de la inhalación de una mezcla de isoflurano. Alternativamente, se puede usar isoflurano con oxígeno o con una mezcla de oxígeno/óxido nitroso. Se recomienda que la inducción con isoflurano sea iniciada a una concentración de 0.5%. Las concentraciones de 1.5-3.0% generalmente producen anestesia quirúrgica en 7-10 minutos.

Mantención: Los niveles quirúrgicos de anestesia pueden mantenerse con isoflurano al 1.0-2.5% en mezclas de oxígeno/óxido nitroso. Puede requerirse 0.5-1.0% adicional de isoflurano cuando se da con oxígeno solo. Si se requiere agregar relajación, pueden usarse dosis suplementarias de un relajante muscular. Los niveles de presión arterial durante la mantención tienden a estar inversamente relacionados con las concentraciones alveolares de isoflurano en ausencia de otras complicaciones. Las caídas excesivas de la presión sanguínea pueden deberse a la profundidad de la anestesia y en estas circunstancias se corregirá con la reducción de la concentración de isoflurano inspirado.

Ancianos: Así como con los otros agentes, normalmente se requieren concentraciones menores de isoflurano para mantener la anestesia quirúrgica en los pacientes ancianos . Ver arriba los valores para CAM.

Sedación: La sedación puede mantenerse con isoflurano 0.1-1.0% en mezclas de aire/oxígeno. Esta dosis necesita ser titulada para los requerimientos individuales de los pacientes.

ALMACENAMIENTO: Almacenar a temperatura ambiente de 15°-30 °C. Isoflurano no contiene aditivos.

ABBOTT LABORATORIES DE CHILE LTDA.

Avda. El Salto 5380 - Huechuraba Telf.: 750 6000 / Fax: 7506095 - 7506096 E-mail: labo@abbott.com / www.abbott.com

CONTRAINDICACIONES: Isoflurano está contraindicado en pacientes con sensibilidad conocida al isoflurano u otros anestésicos halogenados. Está también contraindicado en pacientes con susceptibilidad genética conocida o sospechada de hipertermia maligna.

DESCRIPCIÓN: Isoflurano, un líquido no inflamable administrado por vaporización, es una droga anestésica general por inhalación, con un olor etéreo ligeramente purgente. No contiene aditivos o estabilizadores. Se identifica químicamente como 1-cloro-2,2,2-trifluoroetil difluorometil eter y su peso molecular 184.5.

Algunas de sus constantes físicas son:

Ecuación para el cálculo de presión de vapor:

Coeficiente de partición @ 37º C

Coeficiente de partición a 25º C— para goma y plástico

Pureza por cromatografía de gas > 99.9%

CAM (concentración alveolar mínima) en el hombre:

Muestras almacenadas en compartimientos de estabilidad en cristal ámbar por cinco años, así como muestras directamente expuestas por siete días para acelerar las condiciones de luminosidad no tuvieron cambios en la composición como fue determinado por la cromatografía de gas.

El isoflurano en una solución normal de metóxido-metanol de sodio, una base fuerte, por más de seis meses no consumió álcalis, indicativa de una fuerte estabilidad base. El isoflurano no se descompone en presencia de la cal de soda, (a temperaturas normales de funcionamiento), y no ataca el aluminio, lata, latón, hierro o cobre.

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas encontradas con la administración de isoflurano son en general extensiones dosis dependientes de efectos farmacofisiológicos e incluyen depresión respiratoria, hipotensión y arritmias. Se han observado calofríos, náuseas, vómitos e íleo en el período postoperatorio. Así como con todos los otros anestésicos generales, se han observado elevaciones transitorias en el recuento de glóbulos blancos, en ausencia de stress quirúrgico.

El isoflurano potencia notoriamente el efecto relajante muscular de todos los relajantes musculares, principalmente de los relajantes musculares no depolarizantes y la CAM (concentración alveolar mínima) es reducida por la administración concomitante de N2O en los adultos. Los informes demuestran que isoflurano puede producir en muy raras ocasiones lesiones hepáticas desde aumentos leves transitorios de las enzimas hepáticas hasta necrosis hepática.

FARMACOLOGIA CLÍNICA: Tanto la inducción como la recuperación en particular son rápidas. Aún cuando la ligera purgencia puede limitar la velocidad de inducción, tanto la salivación excesiva como las secreciones traqueobronquiales no son estimuladas.

Rápidamente disminuyen los reflejos faríngeos y laríngeos. Los niveles de anestesia pueden ser cambiados rápidamente con isoflurano. El ritmo cardíaco se mantiene estable. La respiración espontánea llega a deprimirse tanto como aumenta la profundidad de la anestesia y deberá ser monitoreada de cerca y apoyada cuando sea necesario. Durante la inducción existe una disminución en la presión sanguínea que vuelve a la normalidad con la estimulación quirúrgica.

La presión sanguínea tiende a caer durante la mantención en directa relación con la profundidad de la anestesia, pero el ritmo cardíaco se mantiene estable. Con la respiración controlada y PaCO2 normal, el gasto cardíaco tiende a mantenerse a pesar de la profundidad en aumento de la anestesia, principalmente a través de un aumento en el ritmo cardíaco que se compensa por una reducción en el gasto sistólico. Con respiración espontánea, la hipercapnea resultante puede aumentar la frecuencia y el gasto cardíaco por sobre los niveles en estado de alerta.

El flujo sanguíneo cerebral permanece inalterable durante la anestesia ligera con isoflurano, pero tiende aumentar a niveles más profundos. El aumento en la presión del líquido cefalorraquídeo puede ser prevenido o invertido hiperventilando al paciente antes o durante la anestesia.

Cambios electroencefalográficos y convulsiones son extremadamente raros con isoflurano. En general, isoflurano produce un patrón EEG similar al observado con otros anestésicos volátiles. Isoflurano parece sensibilizar al miocardio a la adrenalina a un grado menor que el enflurano. Información limitada sugiere que la infiltración subcutánea de hasta 50 mL de una solución de adrenalina de 1:200.000 no induce arritmias ventriculares en pacientes anestesiados con isoflurano.

La relajación muscular puede ser adecuada para algunas operaciones intra abdominales a niveles normales de anestesia, pero si se requiere una mayor relajación pueden usarse dosis pequeñas de relajantes musculares intravenosos. Isoflurano puede usarse para la inducción y mantención de la anestesia general. No existen datos disponibles para establecer su uso en el embarazo. Isoflurano se metaboliza relativamente poco en el humano. En el período postoperatorio solamente 0.17% del isoflurano absorbido puede ser recuperado, como metabolito urinario. Los valores máximos de fluoruro inorgánico sérico promedian, por lo general, menos de 5 micromoles/litro y ocurre alrededor de cuatro horas después de la anestesia, volviendo a niveles normales durante las 24 horas siguientes. No se han reportado signos de daño renal después de la administración de isoflurano. Se han encontrado metabolitos conocidos de isoflurano no tóxicos o presentes en una concentración muy baja para ser dañinos.

INDICACIONES: Isoflurano puede usarse para la inducción o mantención de la anestesia general. Este agente anestésico también puede usarse en la sedación de pacientes en ventilación mecánica en la unidad de terapia intensiva por hasta 48 horas.

COMO SE SUMINISTRA: Isoflurano se suministra en botellas que contienen 100 mL y 250 mL (número de lista B506).

ADVERTENCIAS: Isoflurano aumenta notablemente el flujo sanguíneo cerebral a niveles más profundos de anestesia. Puede ocurrir un aumento transitorio en la presión del líquido cefalorraquídeo, que es totalmente reversible con hiperventilación. Es posible encontrar menos efectos cerebrales postoperatorios con isoflurano que después de otras anestesias comparables. En vista de que los niveles de anestesia pueden ser alterados fácil y rápidamente, sólo se debe usar en vaporizadores que producen concentraciones y flujos predecibles.

La hipotensión y la depresión respiratoria aumentan en la medida que la anestesia se profundiza. Se ha observado hemorragia comparable con aquella observada con halotano en pacientes sometidas a raspado uterino. Se han reportado casos aislados de aumento de la carboxihemoglobina con el uso de agentes de inhalación halogenados con una porción -CF 2H ( ej. desflurano, enflurano e isoflurano).

No se han producido concentraciones clínicamente importantes de monóxido de carbono en la presencia de absorbentes normalmente hidratados. Se debe prestar atención para seguir las instrucciones de los fabricantes para absorbentes de CO2. Se han reportado casos aislados de calor extremo, humo y/o fuego espontáneo en la máquina de anestesia durante la administración de anestesia general con drogas de esta clase cuando se utilizan en conjunto con absorbentes del CO2 desecados, específicamente los que contienen hidróxido de potasio (ej. Baralyme). Cuando un médico sospecha que el absorbente de CO2 puede estar desecado, se debe sustituir antes de la administración de isoflurano.

El indicador de color de la mayoría de los absorbentes CO2 no cambian necesariamente como resultado de la desecación. Por lo tanto, la ausencia de cambio de color significativo no se debe tomar como una certeza de una hidratación adecuada. Los absorbentes CO2 deben ser sustituidos rutinariamente sin importar el estado del indicador de color.

PRECAUCIONES

General: Como con cualquier otro anestésico general potente, isoflurano debería ser sólo administrado en un ambiente adecuado debidamente equipado, por médicos que están familiarizados con la farmacología de la droga y calificados por entrenamiento y experiencia en el manejo de pacientes anestesiados.

En vista de que los niveles de anestesia pueden ser alterados rápida y fácilmente con isoflurano, sólo se deberán usar vaporizadores que indiquen un rendimiento predecible con una exactitud razonable, o técnicas durante las cuales puedan ser monitoreadas las concentraciones espiradas o inspiradas. El grado de hipotensión y depresión respiratoria puede proporcionar alguna indicación de profundidad anestésica.

Hay informes que demuestran que el isoflurano puede producir lesiones hepáticas desde leves aumentos transitorios de las enzimas hepáticas hasta necrosis hepática fatal en muy raras ocasiones. Independientemente de los anestésicos empleados, la mantención de una hemodinamia normal es importante para evitar la isquemia miocárdica en pacientes con enfermedades coronarias. Como con otros agentes halogenados, isoflurano debe usarse con precaución en pacientes con aumento en la presión intracraneana.

En dichos casos, puede ser necesaria la hiperventilación. La acción de relajantes no depolarizantes se potencia de manera importante con isoflurano. Isoflurano, así como otros anestésicos generales, puede causar una disminución leve de la función intelectual por dos o tres días después de la anestesia.

Como con otros anestésicos, puede haber leves cambios en el humor y los síntomas persistir hasta por 6 días después de la administración.

Pruebas de laboratorio: Se ha observado aumento transitorio en la retención de BSP, glucosa sanguínea y creatinina sérica con disminución en el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), colesterol sérico y fosfatasas alcalinas.

Interacciones medicamentosas: Todos los relajantes musculares utilizados se potencian de manera significativa con isoflurano, siendo el efecto más profundo con agentes no depolarizantes. La neostigmina invierte los efectos de los relajantes musculares no depolarizantes pero no tiene efecto en las propiedades relajantes de isoflurano.

Todos los relajantes musculares comúnmente utilizados son compatibles con isoflurano.

Uso en el embarazo: Se han llevado a cabo estudios de reproducción en animales después de exposiciones repetidas a concentraciones anestésicas de isoflurano. Se ha demostrado que el isoflurano tiene un posible efecto fetotóxico relacionado con la anestesia en ratones, cuando se suministra dosis 6 veces la humana. Los estudios con ratas no demostraron ningún efecto sobre la fertilidad, embarazo o parto o en la viabilidad de la descendencia. No se reveló ninguna evidencia de teratogenicidad. Los experimentos comparables en conejos produjeron resultados negativos similares. La relación de estos estudios con los humanos no es conocida, ya que no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La seguridad en el embarazo no ha sido establecida, pero no existe razón para sospechar de algún efecto adverso específico de los agentes usados para la anestesia durante el embarazo. Hemorragias comparables con aquellas encontradas luego de la anestesia con otros agentes de inhalación se observaron con isoflurano en pacientes al término de su embarazo.

Uso en la cesárea: Se ha demostrado que isoflurano en concentraciones de hasta 0.75% es seguro y eficaz para el mantenimiento de la anestesia en la operación cesárea. No se experimentó ningún evento adverso por parte de la madre o del recién nacido, como resultado de la administración de isoflurano. Niños menores de dos años isoflurano puede ser usado en recién nacidos y niños menores de 2 años con un margen aceptable de eficacia, seguridad y es compatible con todas las drogas comúnmente utilizadas en la práctica anestésica.

Madres lactantes: Se desconoce si esta droga es excretada en la leche humana. Debido a que varias drogas son excretadas en la leche humana, se debe tener precaución cuando se administra isoflurano a una madre durante la lactancia.

Hipertermia maligna: En individuos sensibles, la anestesia con isoflurano puede provocar un estado hipermetabólico músculo esquelético conduciendo a una alta demanda de oxígeno y a un síndrome clínico conocido como hipertermia maligna. El síndrome incluye características no específicas, tales como rigidez muscular, taquicardia, taquipnea, cianosis, arritmias y presión arterial inestable (también debe hacerse notar que muchos de estos signos no específicos pueden aparecer con una anestesia superficial, hipoxia aguda, etc).

Un aumento en el metabolismo global puede reflejarse en un aumento en la temperatura (que puede surgir rápidamente, temprano o tarde, según el caso pero que por lo general no es el primer signo de un aumento en el metabolismo) y a un aumento del uso del sistema de absorción de CO2 (canister caliente).

La PaO2 y el pH pueden disminuir, pudiendo aparecer hiperkalemia y un déficit de base. El tratamiento incluye discontinuar los agentes provocadores (p. ej. FORENE), administración intravenosa de dantroleno sódico y aplicación de terapia de soporte. Tal terapia incluye esfuerzos para restaurar la temperatura corporal a lo normal, apoyo respiratorio y circulatorio como se ha indicado y manejo del desequilibrio ácido-base de líquidos y electrolitos (consultar información de prescripción para dantroleno sódico intravenoso para información adicional para el manejo del paciente).

Puede aparecer insuficiencia renal en forma tardía y si es posible, deberá mantenerse el flujo urinario. Se ha asociado al uso de agentes anestésicos inhalatorios raros aumentos en los niveles plasmáticos de potasio que han originado arritmias y muerte en pacientes pediátricos durante el período postoperatorio.

Pacientes con enfermedad neuromuscular latente así como evidente, particularmente distrofia muscular de Duchenne, parecen ser más vulnerables. El uso concomitante de succinilcolina se ha asociado a la mayoría, pero no en todos estos casos. Estos pacientes también presentaron elevaciones significativas de los niveles plasmáticos de la creatinquinasa y en algunos casos cambios en la composición de la orina con mioglobinuria. A pesar de la semejanza a la hipertermia maligna, ninguno de estos pacientes presentó signos o síntomas de rigidez muscular o estado hipermetabólico. Se recomienda la intervención temprana y agresiva en el tratamiento de la hiperkalemia y de las arritmias resistentes, al igual que evaluación subsecuente para enfermedad neuromuscular latente.

SOBREDOSIS: En el caso de sobredosis o que parezca sobredosis, se deben tomar las siguientes medidas: Detener la administración de la droga, establecer una vía aérea permeable e iniciar una ventilación asistida o controlada con oxígeno puro.